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1、1,痛风病人的护理,郭喜荣 2016年2月25日,2,痛风的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 护理和日常饮食,提 纲,3,痛风的定义,痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损. 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,4,痛风临床表现,5,痛风的常见并发症,心血管损害。,高血脂。,糖尿病。,6,痛风的成因,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,7,尿酸的排泄,内源
2、性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,8,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,9,血尿酸水平与痛风发病率,10,痛风病程分期, 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,11,痛风性关节炎,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,12,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软
3、骨溶解和软组织损伤急性发作。,13,痛风急性发作诱因,饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后35天） 放疗,14,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,15,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,16,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,17,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,18,慢性痛
4、风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,19,痛风性肾病,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,20,辅助检查,血尿酸、相关血脂、血糖 尿尿酸、P
5、H值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线骨质破坏,21,血尿酸,成年男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl 急性发作时也可正常,22,关节液,量增多，乳白色不透明 细胞数常50 000/ul,中性粒细胞75 细菌培养阴性 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,23,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,24,影像学,B超 关节B超 肾脏B超,CT 双能量CT,25,双能量CT,26,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病
6、等内容。 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素 痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,27,治疗目的,1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 4. 治疗其他伴发的相关疾病。,28,一般治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,29,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿
7、酸的作用 药物选择： 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids),30,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。 低剂量（如0.5mg1mg Bid）使用对部分患者有效 尽早使用：对症状出现在24 h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。 肾功能不全者应减量使用。 毒副作用明显，50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药, 而更多地使用NSAID 。,31,急性痛风性关
8、节炎的治疗-糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,32,及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,33,间歇
9、发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次 最小有效剂量，1个月-6个月,34,急性痛风复发 多关节受累 慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变 尿酸性肾石病 痛风石形成 尿酸性肾石病，肾功能受损,降尿酸药物应用指征,治疗目标是使血尿酸6mg/dl,35,急性发作平熄至少2周 小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用 在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1 个月 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,36,
10、降尿酸药物,37,碱化尿液的 必要性, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,38,碱化尿液,枸橼酸口服液：枸橼酸140g枸橼酸钠 98g蒸留水1000ml 口服碳酸氢纳：一次2片，一天3次。,39,痛风的饮食和日常护理,控制总热能摄入：控制每天总热能的摄入，少吃碳水化合物。此外，还要少吃蔗糖、蜂蜜，因为它们含果糖很高，会加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。,40,饮食和日常护理,限制蛋白质摄入：多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；尽量别吃肉、禽、鱼类，如一定要吃，应将肉煮沸后弃汤食用。这是因为嘌呤易溶于水，汤中含量
11、很高。豆制品虽然蛋白质含量较高但痛风患者不宜食用，因为含嘌呤成分较高，例如：黄豆、豆腐、豆干等都是禁止食用的。,41,饮食和日常护理,限制嘌呤摄入：动物性食品中嘌呤含量较多。要避免或禁食动物内脏、虾蟹、浓肉汤、食用菌类、海藻类、凤尾鱼、沙丁鱼、蛤类等高嘌呤类食物。,42,饮食和日常护理,多吃碱性食品：如蔬菜、马铃薯、水果（青梅、柠檬）等，可以降低血和尿液的酸度。西瓜和冬瓜不但是碱性食品，对痛风患者更有利。发面面食放碱的粥类，因含碱性物质可促进尿酸排泄，保护肾脏，倡导食用。,43,饮食和日常护理,多饮水保障尿量充沛：平时应多喝白开水、矿泉水、和果汁（不要喝浓茶，浓茶容易引起痛风发作）等，促进尿酸
12、排泄。 限制盐的摄入：吃盐量每天应该限制在2克至5克以内。,44,饮食和日常护理,避免饮酒：酒精具有抑制尿酸排泄的作用。特别是啤酒。 少吃辣椒等调料：辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风发作，应尽量少吃。,45,饮食和日常护理,调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血压病人患痛风可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，做到饮食清淡，低脂低糖，多饮水，以利体内尿酸排泄。,46,饮食和日常护理,如果是痛风急性发作期，不能进行热敷，需要进行冷敷
13、。因为急性发作期，局部温度高，血管也是扩张的，热敷使得温度更高，血管扩张更厉害，加重局部肿胀及疼痛；而用冷敷正好可以收缩血管，减轻疼痛。可加硫酸镁湿敷，镁离子可抑制中枢兴奋，减少疼痛。,抬高患肢，多休息，避免负重。,47,饮食和日常护理,对于痛风患者应该如何运动的问题，专家表示，痛风发作期不运动，而缓解期运动，但不是剧烈运动，如参加比赛，而是低强度、有节奏和持续长的有氧运动如散步、快走、骑自行车等；运动量合适：每天2次，每次30分钟，每周3-5次，少量出汗，运动后达到最高心率的60%-85%；要循序渐进和持之以恒；避免在早上和黄昏最污染的时候运动，可以上午10点，下午3点左右。,48,饮食和日常护理小结,加强对病人的教育，可以取得痛风治疗的良好效果。 改变不健康的生活方式和饮食方式，少喝酒、少进食肉及海鲜、减肥、控制脂肪的摄入等。 非药物治疗如低嘌呤饮食、戒酒、多饮水等生活方式的改变，是国际公认的控制尿酸水平的重要环节。,49,谢谢！,
