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1、1,肩缝撞击综合征X线诊断,2,肩峰下撞击综合症,在临床发病率中，肩痛仅次于腰背痛和颈痛。肩痛通常起源于肩峰下间隙，最常见的诊断为撞击综合症。 美国学者报道7%27%的美国成年人患有肩部疼痛，而这些肩部疼痛最常见的疾病就是肩峰下撞击综合征。 肩峰下撞击综合症是肩痛最常见的原因。,3,肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）,肩峰下撞击综合症也叫肩关节撞击综合症，是肩峰间隙变窄，肱骨头及肩峰下间隙组织与肩峰、喙肩韧带之间发生撞击间，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。 构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上
2、肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。肩峰下撞击综合症是常见疾病。,4,5,6,肩峰下间隙又被称为“第二肩关节” 上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成 下界是肱骨头。 间隙内包含：冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。 肩峰下间隙的宽度因人而异，平均距离为9到10mm。,【肩峰下间隙解剖】,7,经研究肩峰有三种形态：型平坦状；型弯曲状；型钩状；型和型肩峰发生撞击症的机率增大。,肩峰形态,8,肩峰出口的概念,这个出口是肩峰前部、喙肩韧带及肩锁关节下的间隙，肩袖的肌腱通过这个间隙附着在肱骨结节上。,9,【病因及损伤机制】任何影响肩袖固定肱骨头能
3、力的因素或喙肩弓的损害，都可能导致肩袖撞击。包括钙质沉积、滑囊增厚及未融合的肩峰小骨。肩峰的形态也会影响出口的大小。 1原发性撞击 肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓 反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。 2继发性撞击 Morrison等学者认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击， 3肩关节不稳 一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度
4、松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。,10,病理过程 近期的研究结果表明肩峰撞击综合症不是自限性疾病，在没有治疗的情况下，症状将持续存在，并且常会加重。 通常分为三期： 第一期(水肿、出血期)以急性滑囊炎伴肩峰下水肿和出血为特征。 第二期(纤维化和炎症期)以肩袖的炎症反应和肩袖损伤的局部增厚为特征。 第三期，肩袖的全层损伤。肩袖撕裂，二头肌长头腱断裂病损，各种骨改变出现(骨刺形成等),11,【症状体征】 大多数起病隐匿，有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。 肩部疼痛是最主要的症状 疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可
5、放射至三角肌止点区域。 在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。 随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛 患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。 早期肩部活动范围是正常的，部分患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。同时感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。 部分患者肩部活动时，肩部有响声，或绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。 压痛 压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。 除非急性损伤，一般无局部红肿等。 病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。,12,【特殊检查】 1、疼痛弧 2、Hawkins-
6、Kennedy试验 3、Neer撞击试验 4、空罐头试验 5、外旋抵抗试验,13,特殊试验1：Neer试验：患者手臂在肩胛骨平面强制抬高，同时患者手臂内旋,14,特殊试验2：Hawkins-Kennedy试验：前屈90，强制内侧旋转肩部。,15,特殊试验3：疼痛弧（painful arc）：肩关节外展60120出现疼痛,16,特殊试验4：空罐头试验（empty can ）：患者上肢外展90，水平内收30度，拇指向下，检查者施力抵抗外展。,17,特殊试验5：外旋抵抗试验（external rotation resistance tests）：患者肩部外展90，肘关节屈曲90，前屈1520，最大限
7、度的外旋。,18,临床诊断肩峰下撞击综合征： 1）肩峰前外缘压痛。 2）上肢外展时痛弧征阳性。 3）与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。 4）Neer撞击试验阳性。 5）肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。 满足五项标准中的三项,19,影像学表现,X片典型改变 肩峰下表面硬化 肩峰下钙盐沉积 骨赘形成、钙化增生 大结节硬化及囊性变。 关节不稳 通过腋位片可以评价肩峰的形状和厚度。 B超及MRI则主要对肩袖，二头肌腱，盂唇等结构进行检查。,20,肩峰骨刺,21,冈上肌腱钙化,22,肩峰与肱骨间隙狭窄,23,肩锁关节形态异常,24,肩关节摄片,由于肩部解剖结构复杂，诊断肩峰下撞击综合征时，应采
8、用不同投照方法 常规:前后位X线应包括正位，上臂内、外旋位，以观察肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节，从而诊断肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎或不稳、肩锁关节炎、肩峰发育异常以及各部位有否骨赘形成或钙化增生。 冈上肌出口X线：则有利于对肩峰骨骺未闭、肩峰-肱骨头测量以及其他肩峰发育异常的观察。 Flatow报告肩峰肱骨头间距正常为11.5cm，若1.0cm为冈上肌出口部狭窄，而0.5cm则提示广泛肩袖撕裂。通过X线不同投照可发现前述病因学中各种不同异常，再配合临床体征、表现即可做出诊断。,25,肩 正位片 1, 锁骨。 2, 肩峰。 3, 肱骨大结节骨。 4, 肱骨小結節。 5, 肱骨颈。 6, 肱骨。
9、7, 喙突。 8, 肩胛骨 （ 腋下境 ） 9, 肋弓。,肩 侧位X线片：1, 喙突 2, 锁骨。 3, 肩峰。 4, 肱骨头5, 肱骨。 6, 肩胛骨 （腋下境）,26,冈上肌出口位,27,冈上肌出口位：Y形位观察肩胛下间隙的骨性状况,28,冈上肌出口位摄影方法： 患者面向暗盒被检侧贴紧暗盒，健侧向后旋转60中心线向足侧倾斜11经肩峰摄入，此时肩胛骨呈真侧位与肋骨缘分开.冈上肌出口位主要观察肩袖损伤（包括骨折）及肩关节周围增生等。,29,病例资料：,女性、57岁、农民 病史：患者8年前无明显诱因下出现右肩关节疼痛，时轻时重，未予重视。4月前劳累后症状加重，曾于当地医院按“肩周炎”治疗，效果不明显。来本院就诊拍片见右肩关节处有高密度影。 查体：右肩峰下压痛明显，拒按，疼痛弧（），肩峰撞击试验（），肩关节后伸时有明显的撞击感。肩关节活动范围尚可。 初步诊断：岗上肌腱钙化（肩峰撞击症）,30,31,32,术中见岗上肌处有牙膏样物质流出，内散在颗粒样钙化物，病理结果为钙岩沉积,
