《重症护理评估量表-文档资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症护理评估量表-文档资料（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,重症护理评估量表,2,评估量表的意义,判断疾病严重程度 预测疾病风险 推测疾病的预后 评价护理措施 评测护理质量 评估资源分配,一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估 六、APACHE 评分 七、TISS 评分 八、UEX、坠床、PR评估表,ICU 护理评估量表,3,一、Glasgow昏迷评分,9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍） 4-8分： 朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍） 3分： 深昏迷状态 （重度意识障碍）,意识 与 GCS,4,GCS使用注意事项：,手术病人麻醉作用尚未消失 有各种睁眼障碍 带气管插管 临床判定属于植物生
2、存状态,分值不能准确反映意识障碍程度,5,疼痛级别评估法,数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS) 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结 合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。 另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观 资料的改变。,6,1.数字评分法（
3、Numerical rating scale，NRS）,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；79：重度疼痛：10,7,3.面部表情疼痛量表,0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可伴植物神经紊乱或被动体位。,2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,8,4.疼痛行为列
4、表（Behavioral Pain Scale , BPS）,总分：312分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应,9,Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009,4.重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼
5、痛的cutoff值，敏感度75.4,特异度64。,10,三、镇静评估,1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统,11,1. Ramsay 评分,常规镇静目标,对于一般的病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至2分 缺点：25分之间难以准确区分,12,2. Richmond镇静躁动评分（RASS）,RASS,13,RASS评估步骤,14,R
6、ASS评估注意事项,RASS 镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉和视觉，因此，对于听觉和视觉严重受损的病人不适用。 同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出暴力行为，因此可能会得到一个比较高的RASS评分，并造成医务人员对镇静药的使用产生错误判断。 PICU安全性未得到证实。,15,3. Riker镇静、躁动评分(SAS),16,4. 客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清
7、醒状态） 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,17,镇静评分应用注意事项,无评估，勿镇静 镇静评分是手段不是目的 个体化选择评分方法 镇静评分的选择远比应用重要 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断 Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,18,四、 ICU患者谵妄,烦躁型谵妄 仅1%,临床表现:意识,认知,感知,情感和行
8、为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等,19,临床影响,谵妄,住院时间延长,机械通气时间延长,医疗费用增加,长期认知功能障碍,死亡率增加,20,谵妄的评估,特征1：意识状态的急性改变或反复波动,特征3：思维紊乱,特征2：注意缺损,和,和,特征4：意识清晰度的改变,或,=谵妄,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）,(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),21,重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Sc
9、reening Checklist，ICDSC）,22,关于谵妄评估,如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续应用监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),对于烦躁的病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药物，表面上看患者变安静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者更加亢进。,23,五、压疮风险评估,目的 1评估患者皮肤完整程度。 2判断患者压疮风险程度。 3评估患者所存在的压疮危险因素。
10、4评估应采取的适宜性护理干预措施。,24,五、压疮风险评估,该量表有六个被认为是压疮发生最主要的危险因素构成。 感觉、运动和活动能力 皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力,适用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病人和意识不清病人。,分值越低，压疮的风险越高,25,BRADEN SCALE,26,Braden评分表,27,Braden评分表具体实施-评估感知,1呼唤患者名字。 2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激， 3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。 4. 避免造成患者损伤。,28,1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。 2.询问导致皮
11、肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、 冲洗液等。,Braden评分表具体实施-评估活动能力,Braden评分表具体实施-评估潮湿,询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）,Braden评分表具体实施-评估移动能力,观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。,29,Braden评分表具体实施评估 评估摩擦力和剪切力,1观察患者在床上或椅子上移动的能力。 2观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。 3观察患者保持体位的能力，有无下滑。 4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时 是否需要帮助，以及在翻身过程中是否 受到摩擦力和剪切力的影响。,30
12、,六、APACHE评分,评估病情，指导治疗方案 动态评分评价医疗措施的效果 危重疾病评分与质量控制 危重疾病评价与入住ICU时间 危重疾病评分与医疗费用 指导ICU资源的合理利用 预测预后，死亡风险预测,31,APACHE评分,A项：年龄评分 B项：GCS评分 C项：急性生理学评分，共11项 生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志 以24小时内的最差值为评定 D项：慢性健康评分近3-6个月的健康状况 APACHE=A+B+C+D,32,APACHE评分,作为重症患者病情分类和预后的预测系统; 最高分71分，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高； APACHE预测死亡最佳临界值为27.5分，
13、其灵敏度为0.701，特意度为0.853。,33,七、治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS),TISS是由Cullen 1974年建立，1989年引入我国，最初是用来评价ICU的治疗效果，目前在欧美被广泛用于评估ICU护理工作量，通过量化24h内的护理活动，来测量护理工作。 TISS由重症监护病房的76项监护活动项目组成，并给76项治疗任务分别赋予1-4分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况评分，所有项目得分之和。,病情越重，需要的干预治疗措施就越多,34,TISS评分,评估病情危重及复杂程度 评估危重病人需要的资源 评估病人转入转出ICU时机 评估护理工作人员负担 指导护理人力资源配置 TISS评分越高，反应患者疾病越严重复杂， 所需要的人力、物力资源越多,35,TISS评分,36,结语,重症医学面临的是疑、难、杂症 重点突出但不容许遗漏 系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle” 倡导“有备无患”的谨慎思维,
