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1、1,第三章 循环系统疾病病人的护理第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,医高专临床护理教研室 李梅君,2,心肌梗死的心电图改变、治疗要点,难点,冠心病的临床分型 心绞痛及心肌梗死病人的身体状况 心绞痛发作时的处理 心肌梗死的一般护理、病情观察和用药护理 心绞痛及心肌梗死的健康指导,重点,3,定义 冠状动脉粥样硬化性心脏 病是指冠状动脉粥样硬化使 血管管腔狭窄或阻塞或 （和）因冠状动脉痉挛导致 心肌缺血缺氧或坏死而引起 的心脏病，统称冠状动脉性 心脏病，简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。,概 述,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄,4,冠状动脉功能性 改变（痉挛）,冠状动脉粥样 硬化性心脏病,冠 心
2、病,5,6,类型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,概 述,7,分型 稳定型心绞痛：稳定斑块 急性冠脉综合征：不稳定斑块,8,冠心病,概 述,高年龄 性别,危险因素,A型性格、饮食、 缺乏运动,血脂： 胆固醇、 甘油三脂、 高密度脂蛋白、 低密度脂蛋白,“五高”,9,心 绞 痛,概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。 临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。,10,冠脉血供,主动脉,11,主动脉瓣,主动脉口,12,冠状动
3、脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供应减少,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,运动过程冠脉可扩张至原来的45倍 运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加,13,二、护 理 评 估,14,(一) 健康史,病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。 诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,15,(二) 身心状况,缓解 方式,症状,16,(二) 身心状况,部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至
4、颈、咽和下颌部。,17,(二) 身心状况,性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,18,(二) 身心状况,诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。,19,(二) 身心状况,持续时间：呈阵发性，轻者在35min，重者可达1015min，很少超过15min。,20,(二) 身心状况,缓解方式：停止原有活动或舌下含服硝酸甘油后13分钟内缓解。,21,(二) 身心状况,体征：不明显。发作时常有心率加快、血压升
5、高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。,22,（三）心理社会状况,紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,23,（四）辅助检查,心电图 放射性核素检查 冠状动脉造影 “确诊金标准”,静息心电图 发作时心电图 运动负荷试验 24小时动态心电图监测,24,（五）治疗要点,1发作期 （1）立即停止活动，卧床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸异山梨酯510mg。,25,（五）治疗要点,2缓解期 避免诱因。 药物治疗： 降血脂、降血糖、扩血管。 如硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。 非药物治疗： 经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PT
6、CA）。 行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。,26,球囊扩张术,27,支架植入术,28,主动脉冠状动脉旁路移植,29,主动脉冠状动脉 旁路移植,30,经皮原位冠状静脉动脉化,经皮原位冠状动脉旁路术,31,三、护理诊断,1. 疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。 2知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识。 3.焦虑 与心绞痛反复发作有关。 4.并发症：心律失常、急性心肌梗死。,32,概 述,护理评估,护理措施,心肌梗死,护 理 诊 断,33,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应心肌缺血性坏死。,（右
7、侧冠脉阻塞）,（心肌缺血区）,34,一、概 述,临床特征：持续而剧烈的胸痛、特征性心电图进行性改变、心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。是冠心病的严重类型。,粥样斑块,35,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,（全开放内腔）,（部分开放内腔）,36,诱因 饱餐：进食 血液粘稠度增加 脂肪栓 睡觉时：血流慢血 液粘稠度增加 运动、劳累： 血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不可再生，心肌细胞减少 心功能下降,37,临床上常见左心梗死较多 心肌坏死、纤维化代替、心脏重构,舒张、收缩功能障碍,治疗上抑制心脏重构现象： AC
8、EI、-R阻滞剂、螺内酯 （可延长寿命）,38,二、护 理 评 估,辅助检查,4,39,(一) 健康史,询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。 有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。 有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。,40,先 兆,(二) 身心状况,心绞痛频率是否增加 原有心绞痛是否加重,41,(二) 身心状况,全身 症状,休克心衰,症状,症 状,42,(二) 身心状况,疼痛： 为最早最突出的症状 持续时间30min以上，甚至达数天 休息和含服硝酸甘油多不能缓解。 程度较心绞痛更剧烈。,43,(二) 身心状况,全身症状： 发热、心动过速、白细胞增高及
9、血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右。,44,(二) 身心状况,胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。,45,室性期前收缩,24小时内多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩室颤是急性心肌梗死早期。 左心室前壁 快速性室性心律失常 左心室下壁 房室传导阻滞及窦性心动过缓,(二) 身心状况,心律失常：最常见死亡原因,46,(二) 身心状况,低血压和心源性休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。,47,(二) 身
10、心状况,心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。,48,(二) 身心状况,心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。,体 征,49,(二) 身心状况,乳头肌功能失调或断裂（50%） 心脏破裂（少见，常在起病1W内） 栓塞（见于起病后12W） 心室壁瘤（主要发生于左心室） 心肌梗死后综合征,并发症,50,（三）心理社会状况,恐惧或濒死感。 焦虑和悲观情绪。 家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度
11、，直接影响病人的情绪和预后。,51,（四）辅助检查,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,52,心肌细胞,1.病理性Q波 2.S-T段抬高呈弓背向上 3.T波倒置,“小红旗”,53,心电图特征性改变,54,（四）辅助检查,心电图演变过程呈动态改变,数小时内：无异常或出现异常高大的双支不对称的T波,数小时后：ST段明显弓背向上抬高,数小时至2日：出现病理性Q波,55,（四）辅助检查,下 壁 心 梗,56,（四）辅助检查,实验室检查： 肌钙蛋白（cTn）I或T 起病34h增高 血清心肌酶高 CK-MB：4h 持续34d（心梗时升高最早，也是最早开始下降） ASK LDH
12、 :升高持续时间最长 血肌红蛋白 起病2h增高,12h达正常,57,（四）辅助检查,超 声 心 动 图 检 查,心肌梗死或心绞痛的血流阻塞至少达75%,58,（五）治疗要点,一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 控制休克 治疗心力衰竭,59,一般治疗,1、绝对卧床休息1W，饮食正常 2、吸氧：25L/min 3、监测：心律、BP、心功能,60,（五）治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。 疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。,解除疼痛,61,（五）治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,62,63,64,（五）治疗要点,其他治疗：
13、 应用受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂， 极化液疗法 抗凝（抑制血栓形成）：阿司匹林,对症治疗：消除心律失常，控制休克。 治疗心力衰竭：心梗后24h内避免使用洋地黄,溶栓与抗凝的区别,65,三、护理诊断,1. 疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2自理缺陷 与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关 3.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 4恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 5有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 6潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,66,四、护理措施,67,休息与活动,绝对卧床休息,12h,床上行肢体活动,24h,病房内走动,3天,逐
14、步增加活动,45天,68,饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,69,保持大便通畅 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动； 遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠； 嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。,（一）一般护理,70,病情观察 安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤
15、黏膜色泽、心率、心律及尿量等。 对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。 备好除颤器和各种急救药品。 若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。,71,用药护理,吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。 硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效， 或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。 硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。 随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。 溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发
16、热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,72,注意溶栓治疗是否成功： 胸痛2h内基本消失。 心电图ST段于2h内回降大于50%。 2h内出现再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前 出现（14h内）。,73,心理护理,专人守护病人，给予心理支持。,医护人员进行各项抢救操作时， 应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。,协助病人和家属提高应对疾病的能力。,74,运动指导 适当有规律的运动，避免剧烈运动 生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂 肪、低胆固醇饮食，戒烟限酒。 避免危险因素 积极治疗梗死后心绞痛、高血压、 糖尿病、高脂血症、保持情绪稳定，避免精神紧张、激动，避免寒冷，保持大便通畅。,健康指导,75,健康指导,用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危急征兆时立即就诊
