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1、1,急性冠脉综合症的治疗策略,2,急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACS）,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 分 类： 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI),3,内容,急性冠脉综合征(ACS)的病理、病理生理 ACS诊断处理流程 ACS治疗策略,4,【正常的动脉血管内皮】,5,正常动脉壁,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,6,早期动脉粥样硬化,脂质,脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关,7,脂质,早期动脉粥样硬化,活
2、化的内皮细胞通过 粘附分子吸引炎症细胞, 主要为单核细胞,8,脂质,早期动脉粥样硬化,单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。,9,移行的平滑肌细胞 由收缩型变为修复型,由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜,早期动脉粥样硬化,10,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),11,外膜,lipid core,脂核,不稳定性斑块,血小板聚积在 破裂/浸润的部位,12,外膜,lipid core,脂核,血栓,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,不稳定性斑块,13,稳定的动脉粥样硬
3、化性斑块,富含平滑肌细胞的 厚纤维帽,14,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬 细胞浸润,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,15,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,16,
4、血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,17,07年全球心梗定义指南中1型、2型急性心肌梗死诊断标准,心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变：新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB) ECG提示病理性Q
5、波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,18,19,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,20,院前急救 急诊室处理 再灌注治疗 药物治疗,ST段抬高ACS的治疗,并发症处理 二级预防围 手术期处理,21,1、及时呼救 症状发作5分钟未见缓解或恶化，应呼叫急救系统- ACC/AHA指南推荐 GRACE registry全球急性冠脉事件注册研究结果:大多数患者在症状发作2小时后才就诊，且1
6、0年间无很大变化 2、尽可能救护车送院 私家车转送，每300人中约1人死于途中 北京市AMI注册研究:院前延迟时间平均219分钟，其中患者延迟166分钟，转运延迟54分钟，仅32.8%由救护车送院,一、院前急救,缩短院前延迟,22,1、舌下含服硝酸甘油 2、嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg 3、ECG 4、静脉通道 5、必须有一个能提供除颤的入院前急救 系统（救护车均装备一台除颤器）,23,1）救护车上有医生； 2）入院前转运长达90min； 3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。,院前溶栓,24,1）休克症状 2）心衰（肺充血） 3）心率100次/分 4）剧烈胸痛伴恶性
7、心律失 常,运送到心脏介入中心,25,二、急诊科的初步诊断于治疗,1、处理重点 1）10min完成临床检查 2）18导联心电图 3）进门溶栓“少于30min” 2、检查/定性与危险性确定 1）心电图变化 2）心肌坏死标记物 3）监护,26,住院处理,诊断程序： 病史、体检、ECG 、心电监测 常规肌钙蛋白、心肌酶检查 确定是否再灌注治疗 (溶栓-30min/急诊PCI-90min),时间=生命!,27,心肌酶及ECG动态变化,28,一般治疗,吸氧(初24h) (鼻导管、面罩、机械通气 ) 低氧血症、肺瘀血 发病6h、无低氧血症和肺瘀血？ 卧床休息 1-3d 饮食和通便 镇 痛 吗啡3 mg静脉
8、注射，总量15mg 副反应：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制,29,再灌注治疗,溶栓治疗 介入治疗(PCI) 直接PCI 补救性PCI 急症CABG,30,再灌注的益处, 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 更重要的降低急性期及远期死亡率,31,再灌注时间影响治疗效果,32,How to do?,PCI,TRANSFER,LYSIS,AMI再灌注决策,33,直接PCI VS 溶栓,直接PCI VS 溶栓,34,再灌注策略的选择 第1步:评估时间和风险,发病时间,PCI所需时间,危险分层,溶栓风险,Antman et al. JACC 2004;44:682.,35,再灌注策略的
9、选择,发病3h者 如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别 发病3h 者 如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓 如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓,-2009年STEMI溶栓治疗中国专家共识,36,90分钟内转动,37,溶栓适应证,发病12h内，至少二个相邻胸前导联ST段0.2mv或肢体导联ST抬高 0.1mv的AMI患者,或新发生或怀疑新发生LBBB的MI患者 发病1224h内，仍然有缺血症状以及心电图仍有ST段抬高 发病在12H以上，但已无症状及无心电图ST段抬高者，不宜溶栓,-2006年STEMI溶栓治疗中国专家共识,38,Thrombolytic Treatment
10、 fibrinolytic agents to dissolve the freshly formed thrombus, reopen the coronary flow,39,已批准几种常用溶栓药的比较,Adapted from Table 15, pg 53.Accessed on August 6, 2004 http:/www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf.,链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 剂量 1.5万单位 最大剂量100mg 10U x 2次 30-50mg 30-60分钟 2 min 根据体重 弹丸注射 无 无 有
11、 有 抗原性 有 无 无 无 过敏反应 有 无 无 无 全身纤维蛋白原 显著 轻度 中度 最小 耗竭 90分钟再通率(%) 50 75 75 75 TIMI 3级血流（% 32 54 60 63,40,溶栓相对禁忌症,-2009年STEMI溶栓治疗中国专家共识,l 慢性严重控制不良的高血压的历史，就诊时严重未控制的高血压BP180mmHg或BP110mmHgl 3个月前缺血性脑卒中历史、精神障碍 l 3周内创伤性或长时间(10分)的心肺复苏或大手术史l近期(2-4周内)内脏出血史l不能压迫的血管穿刺l 5天前使用过链激酶或有溶栓剂过敏史l妊娠l活动性溃疡l目前正在应用抗凝治疗，INR值越高出血
12、危险性越大l75岁首选介入，选择溶栓时酌情减量,41,溶栓过程中注意事项,查相关化验，凝血系统，血型 溶栓过程中密切观察症状和体征变化 查心肌酶变化 再灌注心律失常的治疗 缓慢型心律失常 快速型心律失常,42,介入治疗,43,44,PTCA,45,介入治疗,直接PCI 发病12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI 发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)严重充血性心力衰竭; (2)有血流动力学紊乱或电不稳定性; (3)持续心肌缺血症状,46,介入治疗,补救性PCI(溶栓治疗失败) (1)梗死后36内发生休克,且能在休克发生18内开始手术; (2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺
