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1、1,急性STEMI诊断标准和治疗原则解读,2,中国STEMI现况,STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) 中国STEMI诊治指南 中华心血管病杂志 2010;38(8):675 急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则,3,STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1型:与缺血相关的自发性MI 2型:继发于缺血的MI 3型:心脏性猝死 4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI 5型:伴发于CABG的MI,4,STEMI诊断,疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG Tn I
2、or T 38:675,5,急诊流程,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师,6,STEMI溶栓适应证,症状发生60min，且FMC至PCI90min 发病120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效,7,争取首诊至实施溶栓的时间30 分钟 首选特异性
3、纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 溶栓失败后应行补救性PCI 排除溶栓禁忌证,溶栓治疗的治疗原则,8,溶栓治疗禁忌证 (1),以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外) 可疑主动脉夹层 活动性出血(不包括月经来潮) 3月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制高血压(180/110mmHg),9,溶栓治疗禁忌证 (2),痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术(10min) 内脏出血(4周) 不能压迫部位大血管穿刺(2周) 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 75岁者，优先直接PCI,10,开展直接PCI的医院,直接将病人从急诊室 (救护车）送
4、至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后,11,开展直接PCI的医院,争取首诊至实施直接PCI的时间90分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应30min 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,12,转运PCI,高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病
5、人转运至可行直接PCI的医院。 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,13,关于抽吸血栓,对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,14,抗血小板治疗,直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg) 用DES或BM
6、S行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,15,关于IIb/IIIa受体拮抗剂,不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,16,直接 PCI时GPI疗效和安全性,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,17,直接PCI时冠脉内Tiro
7、fiban,Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online),18,抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。,抗凝治疗,19,抗凝治疗,低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,20,长期抗凝治疗,超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspi
8、rin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B),21,DES与BMS的比较,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,7RCT (n=2357),22,Violini R et al. JACC 2010;55:810,无MACE, TLR,TVR实际生存率,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,23,直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) 国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似,2009ACC/AHA
9、STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南,24,直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C) 急性STEMI诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊规定,ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013,25,STEMI并发症处理,心力衰竭 (心源性休克) 机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 (心包压塞) 尽可能早期使用IABP，必要时ECMO 各种心律失常(及时纠正)
10、,26,住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。,STEMI住院后初始处理,27,抗心肌缺血治疗,阻滞剂 (24 h) - 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 - STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴 (阻滞剂应用需个体化),28,抗心肌缺血治疗,硝酸酯类: STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用,29,STEMI其他治疗,ACEI (24 h)；(不能耐受者，用ARB) 他汀类：
11、所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG (并发症时),30,出院前评价,临床症状 左心室功能 (超声多普勒) 心肌缺血估价 心肌存活性 心律失常,31,二级预防,非药物: 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗) 药物治疗: 抗血小板； 阻滞剂 ; ACEI/ARB； 抗高血压；调脂治疗 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治疗 ICD；多支血管病变的PCI策略,32,院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动
12、 EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生 尽快给予抗血小板治疗 救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,33,建立 院前急救-医院治疗-家庭管理的模式 (From H to H),将来发展方向,34,将来发展方向,建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接,谢 谢!,
