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1、急性心肌梗死的治疗,2,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,冠心病死亡人口：中国列世界第二,2005年WHO心血管疾病调查报告,3,定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,4,主要内容,病因及发病机制,1,病理及临床表现,2,鉴别诊断,3,治疗,4,5,一.病因与发病机制,6,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少1h以上,7,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂
2、不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化: 进展性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,内皮功能不全,8,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛/TIA,心肌梗死/脑卒中,猝死,稳定性心绞痛 TIA,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;
3、86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,9,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时 饱餐，重体力活动，情绪激动，用力大便时或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。 休克、脱水、出血等外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,10,二. 病理及临床表现,11,ACS的病理生理基础,12,病 理,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,13,坏死部位,左冠脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧
4、壁、室间隔前部。 右冠脉闭塞：梗塞区在左心室膈面、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。 左冠脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面和左心房，可累及房室结。 左冠脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗塞。,14,病 理 变 化,15,（一）症状,临床表现,16,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性质 压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈 3.诱因 劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因 4.时限 短，3-5分钟，15分钟内 长，数小时-数天 5.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效 6.心电图变化 无变化或暂时性ST-T波
5、变化 有特征性和动态变化 7.发热 无 有 380C 8.WBC 无 有 9.心肌酶谱 无 有,17,是最严重的症状 常发生在起病后数小时1周内。 其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,心律失常 低血压或休克 心力衰竭,全身症状：体温多在38左右。 消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,18,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。,（三）并发症,1乳头肌功能失调或断裂。 2心脏破裂 心包填塞、室缺、少见 3栓塞 1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 4心室壁瘤又称室壁瘤5-20% 5心肌梗死后综合征 10%心包炎、胸膜炎、肺炎,19,三、检查及诊断,20,(一）检查 1.
6、ECG: （1）动态改变,正 常,急 性 期,21,AMI ECG演变及分期,分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波 急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现 近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变 陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,22,（2）特征性改变： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型； T波倒置,心肌梗死心电图定位,23,2.血清酶 （1）肌酸磷酸激酶（CK） 6-10小时开始升高，12小时达高峰。34日下降至正常。 （2）肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小时内升高，1624小时达高峰
7、，34日恢复正 常。更具有特异性敏感性。 （3）谷草转氨酶（AST，GOT） （4）乳酸脱氢酶,24,3. 其他标志心肌坏死标志物 （1）血肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT） 起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常， cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。 （2）血和尿肌红蛋白（MB）测定： 2小时内升高，12小时内达高峰，较血肌钙蛋白、血清酶出现早，消失较快， 持续2448小时恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,25,（3）心梗后各种心肌酶的变化表,26,（二）
8、诊断要点,根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理,如心电图不确定，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可反复监测心电图、肌钙蛋白和心肌酶学的变化,TNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗,鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建； NSTEMI不主张药物溶栓,27,(二）诊断 典型的临床表现 持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油不缓解 特征性心电图改变,血清酶、血心肌坏死标记物的升高,28,年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重
9、持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。,29,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高或新发LBBB,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测： 血清标志物 三维超声,ASA160325mg，血清标志物,10min,目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,30,鉴别诊断,（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。 （2）心
10、电图ST-T呈一过性缺血表现 （3）血清心肌酶活性基本正常。,（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重 （2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音 （3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波 （4）心脏B超可发现心包积液,（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。,31,四、治疗要点,32,治 疗 原 则,33,治 疗,34,院前急救,35,一般治疗：休息、吸氧、监护。 对症治疗
11、1、镇静止痛： 吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注 硝酸甘油0.3-0.6mg含服 2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。 3、消除心律失常： 室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。 4、休克：按常规处理。慎用硝酸甘油 5、硝酸酯类药物的使用 6、他汀类降脂药物的使用,36,（1）溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。 （2）冠状动脉介入治疗（PTCA）。 （3）冠状动脉搭桥术。 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开
12、始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。,急性期治疗心肌再灌注,37,心肌再灌注-溶栓,时间：起病6小时内 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重 组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 给药途径：静脉或冠脉内给药 禁忌症： 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾 功能不全，血压过高 副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,38,溶栓治疗的适应证ST段抬高的AMI,ST段抬高AMI形成的血栓通
13、常为富红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓 适应症：胸痛符合AMI； 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv）；起病12小时；或1224小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。 起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗,非段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使
14、原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。,39,40,判断血栓溶解的指标,抬高的ST段于2小时内回降50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内） 冠脉造影直接判断,( 1 ）出血：包括颅内出血、消化道出血等。 ( 2 ）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见。 ( 3 ）低血压：多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者。 ( 4 ）过敏反应：常见于链激酶等； ( 5 ）心脏破裂,溶栓治疗的并发症,41,心肌再灌注-介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状
15、动脉成形术 (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ） 支架术（stent） 冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy）,42,心肌再灌注-介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗 所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,43,44,PTCA,45,静脉溶栓与介入治疗的比较,46,1、抗血小板治疗 阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛是目前临床上常用的抗血小板药物。 2、受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。 3、钙拮抗剂 4、极化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。 作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常。,（四）其他治疗,47,冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案,48,谢 谢 ！,tha
