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1、1,腹痛的鉴别诊断,2,本次讲课主要内容: 1、人体腹腔的构造 2、常见腹痛症的可能产生原因 3、急性常见腹痛症(简称急腹症)的主要症状 4、腹痛症的诊断与鉴别诊断 5、急性腹痛症的治疗 6、腹痛症的应急处理 7、腹痛症的预防与保健,3,1 让我们先看看人体腹腔的构造,4,人体腹腔的构造_前纵断面,5,人体腹腔的构造_横断面,6,人体腹腔的构造_横断面,7,2 急性腹痛的主要的特点,急性腹痛(abdominal pain 简称急腹症)是指病人自觉腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛
2、是由躯体神经传导，故称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状。 特点:急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化而后悔莫及。因此，当我们发生急性腹痛，就医前不要不知所措，而要采取正确的早期处理措施，这对患者的预后很有益处。,8,3 发病原因,1.腹膜急性发炎 常由胃、肠穿孔所引起，腹痛有下列特点： 疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛； 呈持续性锐痛； 腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧； 病变部位压痛、反跳痛与肌紧张； 肠鸣音消失。 2.腹腔器官急性发炎 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。,9,3.空腔脏器梗
3、阻或扩张 腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈，如肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。 4.脏器扭转或破裂 腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血病征。 5.腹腔内血管梗阻 甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于心脏病、高血压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等,10,。6.中毒与代谢障碍 如铅中毒绞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病临床表现与实验室检查特点。 7.胸腔疾病的牵涉痛 肺炎、肺
4、梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似“急腹症”。 8.神经官能性腹痛。,11,1.疼痛的部位 腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。 2.疼痛的性质与程度 消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。,12,有无
5、前驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热,13,3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。 急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。,14,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射,15,7 急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情
6、多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 所以应尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,16,8急性腹痛应急处理,1.解松衣服，让病者躺在安静的室内休息 2.出现呕吐时，可将冰袋放置在上腹部，而不要强制止呕。注意观察呕吐物颜色、数量、次数等。 3.不论何种原因引起的急性腹痛，发作时都要禁食、禁饮。所以，不宜劝病人吃东西、喝水。不要给病人服止痛药，以免掩盖病情，给医生诊断带来假象。 4.应注意测试体温，看有无高热，并了解呼吸、脉搏和血压的情况，以便于为医生诊治提供可靠的资料。,17,9 就医常识：腹痛应看哪个科？,1.发生在右上腹和右下腹的急性腹痛，一般首次就诊应去普通外科。 2
7、.发生在中上腹、左上腹、左下腹的急性腹痛，或者有慢性上腹痛伴返酸或呕吐、腹泻的病人，应去消化内科就诊。 3.急性腹痛伴腹泻的病人，应去肠道门诊就诊。 4.急慢性左、右腰腹痛，伴血尿的病人，应去泌尿外科就诊。,18,5.女性病人，在行经期、月经中期或者有闭经史的，突发急性腹痛，应去妇科就诊。 6.有糖尿病史的病人腹痛伴呕吐，应去内分泌科就诊。,19,10 急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些必要的辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,20,11 急性腹痛的临床治疗,1.卧床休息，取俯卧位可使腹痛缓解，
8、也可双手适当压迫腹部可使腹痛缓解。 2.适当给予解痉药物如阿托品、654-2或维生素K3可暂时缓解腹痛。 3.若是暴饮暴食所致腹痛、腹泻者，可试用桐油按摩腹部，往往可起到一定止痛效果。 4.腹痛剧烈且伴有呕吐、高热、血便和肠型时，应速送医院治疗，不宜外留家中以免耽误病情。,21,5、长期慢性的腹痛或者经常腹部不舒服，是怎么回事? 慢性腹痛是一种起病比较缓慢的、病程比较长、或者继发于急性腹痛之后的腹痛，它的定位是比较准确的。说的经常发作的腹痛，大都属于慢性腹痛。以慢性腹痛为主要表现的疾病，常有一定疼痛部位和规律，同时还有一定的伴随症状。有慢性腹痛者，应引起重视，及时去医院检查一下，除外肿瘤的可能
9、，并避免延误诊治。 6、盆腔炎引起的腹痛跟普通外科常见的腹痛有什么不一样呢？ 盆腔炎引起的腹痛位于下腹部，呈双侧性、持续性，可向腰背、大腿前部及肛门区域放射，活动、性交时疼痛明显或加剧。,22,7、右上腹部的慢性腹痛，右肋下部的腹痛，都有可能是哪些病呢？ 主要是肝胆系统的疾病，如慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝癌、慢性胆囊炎、胆囊癌、胆囊切除后综合征、肝曲结肠癌等。 8、最常见的可能是胆道的疾病，胆囊炎、胆石症。 胆囊炎、胆石症的疼痛特点是什么样？ 胆石症发病率在我们国家是6.62。胆囊炎、胆石症的腹痛特点是胆绞痛，表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后发作，疼痛常向右肩部、背部放射，
10、并常伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等症状。过度受凉也可诱发。,23,9、伴随腹痛，可能还有其他的表现，应综合考虑不同的疾病。伴发腹痛的其它表现，可以有诸多类型，比如说伴发腹部外伤者，考虑为腹腔内脏器官破裂。继发于上呼吸道感染后出现腹痛，应考虑肺炎、胸膜炎可能。过度劳累后上腹痛，有心绞痛可能。阴道分泌物突然增多，提示盆腔炎可能。,24,12 何谓腹痛全面分析？,25,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症,26,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃
11、扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂,27,腹痛体位分析 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,28,进一步分析伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),29,进一步分析伴随情况,小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛
12、肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,30,进一步分析伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,31,结合考虑即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,32,14 腹痛诊断与鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性
13、腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按压缓解症状。 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,33,15 内、外科急性腹痛的不同特点,一、内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急诊检验：腹透无阳性发现。,34,二、外科疾病所致急性腹痛的特点 1、腹痛突然发作
14、，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。 2、表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 3、可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。 4、可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。 5、急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 6、发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,35,16 临床常见急腹症归类,阑尾炎： 无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖
15、尿病者、妊娠。,阑尾炎： 无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,36,肺炎、胸膜炎,37,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解,38,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及
16、左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,39,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,40,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征,41,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,42,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者,43,17 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝 ,外科则症状继续存在,44
