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1、1,围术期心肌梗死防范策略,东南大学附属中大医院麻醉科 景亮,2,心肌梗死是围术期死亡的突出问题,全球每年手术总数略为2.3亿，并持续上升。有大约50-90万患者发生围术期心肌致命/非致命心梗（PMI)。 -Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet.2008;372:139144. 高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是围术期死亡的主要原因。 -POISE Study Group. Ef
2、fects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomize controlled trial. Lancet. 2008;371:1839 1847. 我院仅2010年-至今发生3例，2例死亡, 提示其严重性.,3,2007年心肌梗死全球统一定义,欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF) ，世界心脏病联合会(WHF) -J am Coll Cardiol 2007;50:2173-
3、95,4,心肌梗死定义:,定义：临床上有持续心肌缺血症状, 并存在心肌坏死，才使用心肌梗死(MI)这一术语。 心梗诊断标准: 心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1）新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);2）病理性Q波形成;3）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。 -J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95,5,推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,-高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题. 中华心血管病杂志，2008，36(10): 86
4、5-866.,6,心血管病分会中华心血管病杂志编委会 强调：,对这些生物标志物的测定必须强调适当的质量控制 在参考数值上限的99百分位值的精确度（变异系数）每次测定应10%。 不推荐应用未经独立确定标准精度的检测方法。 -中华心血管病杂志，2008，36（10）,7,什么是99分位值？,是临床检验设定正常参考值的一种常用统计学计算方法。 例：超敏cTnI的正常参考人群99%分位值的设定。要求：100例没有心脏疾病的健康者(按要求不应120例,这里只为方便解释) 对这100例健康者进行测量，列出所有的结果，删除最高值，如下： cTnI值 患者例数 0.21 100删除 0.20 99 99分位
5、0.19 98 0.18 97 0.17 96 . . 0.003 0,8,心脏标志物即时检测（POCT),POCT：指在主实验室之外，近检测对象，及时报告结果的微型移动检验系统。名词的组成：point(地点、时间),care（保健),testing（检验）。心脏标志物POCT检测内容： cTn: 是确诊AMI的心脏标识物的金标准。 cTnT试剂只有一家厂商（瑞士Roche公司）， 较易实现标准化；而cTnI的试剂厂商多， 差异大，标准化难以统一。 提倡采用超敏肌钙蛋白测定法（hs-cTnI): 在正常参照人群的99%分位值水平时,检测 方法的总变异系数CV10%. 目前较好的 仪器是日本三菱
6、的PATHFAST,9,心脏标志物即时检测（POCT),CK-MB (质量法):作为不能检测cTn的替代方法。 Myo (肌红蛋白):心肌损伤时 Myo是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MB 或cTnI/cTnT更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，不具特异性。 CK，LDH ：不推荐作为MI的诊断 纤维蛋白原: 是一种非特异性炎症活动指标;可影响血液黏度、促进血小板聚集和血栓形成; 血纤维蛋白原升高，是预测未来心肌缺血发作的独立指标,10,11,心衰标记物,B型尿钠肽（B-type brain natriuretic peptide，B-BNP）： 欧洲心脏协会2001年
7、的心衰诊断指南中心，已将其作为实验室检测项目中的唯一指标。BNP最初为134个氨基酸的prepro-BNP, pro-BNP（108 Amino) NT-pro-BNP(76 Mmino,血清N末端B型钠尿肽原 ) BNP (32 Amino). 与BNP相比，NT-pro-BNP因半衰期长，心衰时升高幅度大而更多用于临床。B-BNP可作为左心室射血分数的替代检测指标。 NT-proBNT的参考值为： 美国: 75岁50岁50岁222 pg/ml -NT-pro-BNP临床应用中国专家共识. 中国心血管病研究, 2011,9(6):401-408.,12,男，83岁，腰椎滑脱症，高血压病2级，
8、腔隙性脑梗，行椎弓根钉固定脊柱成型术。BP158/76mmHg，P78/min,步入病室。ECG:窦缓；胸片：双肺间质性改变，心影增大。心彩超：左房增大，左室肥厚，左室舒张功能降低，EF60%. 全麻下行椎弓根钉固定脊柱成型术，手术3h,少量失血，血压平稳，术后清醒拔管，送回病房。,病例1,13,14,病例1,当晚3.00突感呼吸困难,大汗淋漓,血压84/59mmHg, CVP12mmHg,SPO2 90%,面罩吸氧无明显好转。血气分析氧分压低。先考虑为肺功能不全，给予激素，利尿及强心处理。 第二日晨患者继续感胸闷，双肺湿罗音，SPO2 90%, P120/min,神萎。急查ECG,BNP,心
9、肌酶谱（肌钙蛋白31.87ng/ml, CK-MB137.8U/ml, BNP 2020 pg/ml)。诊断：下壁、右室心肌梗塞，心源性休克，转ICU治疗。经一系列抢救，包括插管、心血管药物支持，心肺脑复苏等均无效，病员死亡。,15,病例2,男，52岁，体重71kg,神智清楚，发育营养可。 “支气管哮喘”病史33年， “冠心病”病史四年，07年于RCA远端-左室病变处、LAD中段、近段病变处、LCX病变处置入四枚药物洗脱支架。支架置入后一直服用波利维、阿斯匹林抗凝治疗。 年心绞痛发作，再作LAD远端扩张术。 年心绞痛发作，冠脉造影示：LM斑块浸润，LAD全程斑块浸润，近中段血管瘤样扩张，LCX
10、斑块浸润，近段呈溃疡样改变，原支架内无再狭窄。RCA斑块浸润，中段长病变，最重70%狭窄，远段原支架内无再狭窄，锐缘支、左室支、后降支管壁规则，未见狭窄。 心彩超：主动脉壁弹性减低，升主动脉略增宽，二尖瓣、三尖瓣轻微反流，左室舒张功能减低，EF：0.723。,16,病例2,患者此次因“双侧腹股沟疝，食道裂孔疝”入院。 术前一周停波利维、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。 术前化验检查均无异常，ECG示：窦性心率，ST-T轻度异常。未做冠脉造影及心彩超检查，未作心肌酶谱检查（评估不充分）。 拟行：腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术备食道裂孔疝修补术。 患者入室监测： BP：150/80mmHg，HR：60
11、次/分，SpO2：98%。,17,术中,麻醉顺利，插管后15min手术开始，先行食道裂孔修补。再头低足高位，行双侧腹股沟疝修补术。 手术时间4.5h,术中患者生命体征平稳。 BP：120-140/90 mmHg，HR：68-88次/分，心电监测未见明显异常。 术中出血少量，尿量400ml，补液：1500ml，乳酸钠林格1000ml，万汶500ml。,18,19,入PACU,入PACU后10min患者血压升高，最高170/108mmHg，予亚宁定25mg两次静推，血压维持在130-150mmHg，半小时后患者清醒，肌力恢复，拔管。 拔管后20min血压再次升高至166/106mmHg,予亚宁定1
12、2.5mg静推，血压降至135/80mmHg。 5min后患者出现寒颤，予曲马多100mg、胃复安10mg静推后缓解，10min后送返病房。患者复苏过程中心率在80次/分左右，无明显波动。未监测。 回病房时生命体征平稳。,20,回病房,回病房1h后患者出现血压下降，BP:60-70/45-55mmHg，SpO2在88-92%，神智欠清，精神烦躁，面色苍白，唇色青紫。 在多巴胺10g/kg/min持续泵入下转入ICU抢救治疗，入ICU时ECG示：V1-V4导联ST段显著抬高， SpO276%。,21,经口气管插管呼吸机治疗并放置IABP导管，按1：1反搏。 多巴胺用量逐渐加至20g/kg/min
13、后患者血压维持欠佳，但患者血压仍难于维持，进行性下降至56/30mmHg，心率减慢至53次/分，予胸外心脏按压及间断静推肾上腺素复律等治疗，患者心率降至0次/分，心跳一直未恢复，宣告死亡。 诊断：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭 尸检结果：急性心肌梗死。,ICU,22,病例3,女，88岁，20余年高血压病史，2011年脑梗。2012/7/26因下腹痛急诊入院，诊断：卵巢囊肿蒂扭转伴感染。 BP: 200/95mmHg, P: 96/min, EKG: S-T段轻度异常。 凝血机能检查：纤维蛋白原降解物：7.3mg/L, (0-5);DD二聚体：983ug/L(0-500); 血生化：基本
14、正常。,23,治疗经过,入院后家属拒绝手术，第二天病情恶化，同意手术，急症入手术室 7/27 15.00入室血压：189/96mmHg, 心率：100/min,心电示S-T抬高。SNP:10ug/min 泵注。全麻下实施卵巢囊肿、双附件切除，手术顺利，术中血压平稳，术后苏醒延迟，1.5小时后拔管回ICU。,24,术后,回ICU后1小时EKG:V1-4S-T段弓背抬高，TnI 6.3ng/ml (0-0.04)；Myo 669ng/ml (23-112);CKMB: 201ng/ml（20-72）, NT-proBNP 10600ng/L (12-300）; FDP: 8.9mg/L (0-5)
15、;D-Dimer: 1177ug/L 诊断：广泛前壁心梗，房颤，高血压3期，病危。 立即低分子肝素、波利维抗凝，硝酸甘油扩张冠脉，镇痛，循环机能调整和支持，水电解质平衡治疗等。,25,ICU,7/28-8/9： TnI 29.84-3.5 ng/ml (0-0.04)；CK-MB: 201-7.8ng/ml（20-72）, NT-proBNP 17100-20400 ng/L (12-300）; FDP: 8.9-5.4mg/L (0-5);D-Dimer: 1177-588ug/L (0-5) 心律：窦性-房颤心室率快-完右+左前半阻滞-阵发室上性-窦性 目前治疗：继续扩张冠脉，抗心律失常，
16、抗凝，抗感染，维持水盐平衡，全身营养支持治疗 8/9：肺部感染控制，病情稳定开始好转， 转入病房。,26,讨论：,1. 术前评估是否充分？ 2.导致患者急性心肌梗死的诱因有哪些？ 3.病例的整个处置过程，存在哪些问题？ 4.冠心病/支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置？,27,1.术前评估是否充分？,冠心病人术前评估要素：,28,高危因素,29,什么是UCS ？(unstable coronary syndromes),UCS包括: 不稳定型心绞痛和Q波心肌梗死，不稳定型心绞痛包括：新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常轻微活动，甚至静息状况下发作的心绞痛；近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含服硝酸甘油的效果变差；梗死后心绞痛，即急性心肌梗死. -胡大一,不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答,30,认识UCS的危险性,决定冠心病危险程
