《重症患者的血气分析-文档资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症患者的血气分析-文档资料（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,重症患者的血气分析,2,概念,血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。,3,仪器,4,临床应用价值,动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标 动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标,5,血气分析的 常用指标,6,反映体内液体酸碱状态,1.酸碱度（pH）：是表示液体氢离子H+浓度的指标，正常值7.357.45，平均7.40。,7,pH与H+的关系 pH H+（mmol/L
2、） 7.0 100 7.1 80 7.2 60 7.3 50 7.4 40 7.5 30 7.6 25 7.7 20 7.8 15 7.9 12.5 8.0 10,8,反映体内液体酸碱状态,动脉血pH值是酸碱平衡测定中最重要的指标，它反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其过低、过高均能严重影响肌体的生物活性，包括各种酶系统，离子转运和细胞代谢等。pH的病理改变最大范围6.87.8。,9,反映体内液体酸碱状态,2.动脉血CO2（PaCO2）：是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。PaCO2代表溶解于血液中CO2的量，它反映肺泡通气的效果。年龄对PaCO2无影响。正常3545mmHg，平均40mmHg
3、。其病理改变最大范围10 130mmHg。 PaCO245mmHg：表示通气不足，原发为呼酸，继发为代碱。 PaCO235mmHg：表示通气过度，原发为呼碱，继发为代酸。,10,反映体内液体酸碱状态,3.HCO3-：是反映代谢方面的指标，测定实际HCO3-为AB，测定标准HCO3-为SB。正常值：2127mmol/L，平均24。AB：虽为代谢指标，也受呼吸因素影响。PaCO2增加时HCO3-略有增加。,11,反映体内液体酸碱状态,4.SB：是指隔绝空气的全血标本在380C，PaCO2为40，SaO2100%时测得的HCO3-。正常值2227mmol/L，平均24。其不受呼吸因素影响，基本反映体
4、内HCO3-储备量的多少。SB27为代碱；SB时有呼酸因素存在，ABSB有呼碱。 由于SB不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映出全部非呼吸性酸碱失衡程度,12,反映体内液体酸碱状态,5.T40碳酸氢根：在急性高碳酸血症时，体内的血浆HCO3-并没有体外计算的那么高，为了较准确反映体内HCO3-的情况就提出了T40碳酸氢根计算方法：根据PaCO2急性增加2.0kPa（15mmHg）将增加血浆HCO3-约1mmol/L，所以因CO2潴留所引起的血浆HCO3-改变为： HCO3-=(测得的PaCO2-40)/15（mmHg） T40碳酸氢根=SB-HCO3-， 如一患者PaCO2 85，SB28，H
5、CO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25 所以SB升高是由于CO2急性潴留所致。当发生严重的代谢性酸硷失衡时T40计算结果欠准确。,13,反映体内液体酸碱状态,6.剩余硷（BE）：又称硷过剩，正常值-3+3mmol/L，BE值不受呼吸因素影响，只反映代谢的改变，与SB意义大致相同，但因系反映总的缓冲硷的变化，故较SB更全面些。 细胞外液剩余硷（Becf）又称标准剩余硷（SBE）是根据细胞外液的缓冲能力计算的，计算时由于需知道Hb的实际数值，固定的按Hb50g/L计算，BEb表示全血剩余硷，BEp表示血浆剩余硷， BEb是体外测得的，较真实的体内硷储备为低，因在体内CO2急剧增
6、高，HCO3-可透过毛细血管膜逸出血管外。在纠正酸硷失衡时根据Becf更符合患者实际情况，正常人BEb与Becf基本相同，BE病理最大范围在-30+30mmol/L。,14,反映体内液体酸碱状态,7.缓冲硷（BB）：指1L全血（BBb）或1L血浆（BBp）中所有具缓冲作用的阴离子总和，血浆中主要是HCO3-血浆蛋白：BBp= HCO3-+Pr-=24+18=42。正常（4044mmol/L） BBp中还有Hb和极少量磷酸盐，1%Hb相当有0.42mmol/L缓冲力，所以BBb=42+0.42*Hb（g%），正常值48mmol/L（Hb15g%）。BB反映肌体对酸硷紊乱时总的缓冲能力，而Hb、P
7、r-均影响BB，若检测中出现BB低而HCO3-正常，说明患者存在着HCO3-以外硷储备的不足，如低蛋白血症、贫血等，而补充HCO3-是不适宜的。,15,体内缓冲系统,（1）碳酸氢盐系统：由H2CO3、HCO3-组成为细胞外液最主要缓冲对，碳酸在体内碳酸酐酶作用下极易水解为H2O与CO2。血中的H2CO3浓度与动脉血中CO2分压有直接关系。 在37C时溶解于水的CO2即H2CO3的浓度为0.03* PaCO2，由于H2CO3经缓冲后可产生CO2，后者可从肺中排出，故称之为可挥发性酸。肺在缓冲系统中起重要作用，这是因为它通过对PaCO2的调节使血PH可以相对保持恒定。,16,体内缓冲系统,在缓冲过
8、程中HCO3-不断被消耗，因此必须不断补充。而肾脏为补充HCO3-的重要场所。肾脏通过肾小管分泌H+并同时重吸收HCO3-制造NH3并排泄NH4以及调节尿中的磷酸盐以使分泌出的H+不断在尿液中得以缓冲，从而保证所分泌的H+能顺利而持续的排出，上述几个机制综合决定了从肾脏排出的总酸量。,17,体内缓冲系统,（2）磷酸盐系统：有NaH2PO4及Na2HPO4组成，前者为弱酸，可对强碱缓冲而成Na2HPO4，其两种形式均可经肾脏排泄而调节PH主要存在于细胞内，血浆内作用很小,18,体内缓冲系统,（3）Hb系统和血浆蛋白系统：有两种缓冲方式a：Hb脱氧而变成碱性，H+直接与其结合，轻微改变PH，Hal
9、dane氏效应。 b：Hb改变其构型使其上的自由氨基与CO2直接结合，形成氨基甲酸Hb，由该反应而释放出H+可被脱氧Hb结合。 （4）不可挥发性酸缓冲：指缓冲反应后不能由肺排出的酸。,19,反映体内液体酸碱状态,8. CO2结合力（CO2CP）：将静脉血在室温下与5.5%CO2的空气（或正常人肺泡气）平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2而得出。同时受呼吸、代谢因素影响，增加表示呼酸或代硷，下降表示呼硷或代酸。,20,反映血液氧合状态,1.PaO2：表示动脉血浆中物理溶解O2分子所产生的分压，其随年龄增长而降低，PaO2=102-（0.33*年龄）mmHg。一般以PaO2降低程度
10、作为低氧血症的分级依据。,21,反映血液氧合状态,2.SaO2：为动脉血中Hb实际结合的氧量与所结合的最大氧量之比，而不表示含量。SaO2的多少与PaO2和Hb氧解离曲线有直接关系，SaO2：963%。 3.氧含量（CaO2）：为血液实际结合O2的总量，包括与HB结合O2及物理溶解O2，每克HB可结合1.34mlO2，所以HBO2含量=1.34*HB*SaO2%，物理溶解O2含量=PO2*0.003ml%，一般情况下忽略不计，但意义更大。在高压氧合时则增加。,22,反映血液氧合状态,4.氧解离曲线和P50：表示PAO2与SaO2关系的曲线，P50是在pH 7.40，PCO2=40mmHg的条件
11、下SaO2为50%的PaO2，正常值26（24-28）。 P50表示氧解离曲线的位置，P50增加表明曲线右移，HB与O2结合力下降，有利于O2的释放和组织摄取，其原因为（1）pH降低（2）体温升高（3）细胞中2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）增加。 P50减少曲线左移，HB与O2的亲和力升高，妨碍O2的释放。,23,氧离曲线平台段,24,氧离曲线陡直段,25,氧离曲线右移,26,氧离曲线左移,27,反映血液氧合状态,5.肺泡-动脉氧合压差P（A-a）O2：由氧降阶梯概念可知：肺泡-动脉之内氧分压存在差别，正常为5-15mmHg，随年龄增加而增加，50岁以上20mmHg，70岁28mmHg。 P
12、（A-a）O2=PAO2-PaO2 PAO2=（PB-pH2O）FiO2-PaCO2/R，PB大气压，pH2O水汽气压，R呼吸商（0.8），病理情况下的R的改变，对上法计算可有误差，目前应用PaO2/FiO2作为换气功能指标或PaO2/PAO2，均不受FiO2影响。,28,反映血液氧合状态,6.混合静脉血气：指全身各部静脉血混合后的静脉血。应采集肺A血或右心室、右心房的静脉血，可分别测定其氧分压PVO2正常值40（37-42mmHg），氧饱和度SVO2（65-75%），计算氧含量CvO2。若PvO230mmHg，提示组织缺氧，CvO2的绝对值受HB影响大但它与CaO2的差却相当恒定，正常50-
13、60ml/L，如果差增大提示心输出量下降。 混合静脉血来自全身各组织，可反映全身组织的供氧情况，也反映心输出量、动脉氧含量与肌体氧耗的综合指标。PaO2、SaO2、CaO2在BGA中常规测定，其余指标需计算或特殊方法测定。,29,30,其他指标,Na+（钠离子）、K+（钾离子）、Cl（氯离子） 乳酸,31,低氧血症的判断标准,轻度低氧血症：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%； 中度低氧血症：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%； 重度低氧血症：pO240mmHg，O2SAT60%。,32,33,血液氧分压临床意义,病理性降低：肺部通气功能障碍，如支气管痉挛
14、、粘膜肿胀、分泌物增多、慢性阻塞性肺气肿等使气道狭窄，通气受阻。肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交换。氧供应不足。Pa02731 kPa(55 mmHg)提示呼吸功能衰竭；532kPa(40mmHg)即可出现口唇紫绀；399 kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病预后不良；266kPa(20mmHg)时病人往往昏迷，有生命危险；但长期慢性缺氧病人和高原病人由于已耐受低氧环境，可例外。,34,血液氧分压临床意义,病理性增高：输氧治疗过度。麻醉和呼吸功能衰竭治疗过程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分压升高。,3
15、5,血液二氧化碳分压的临床意义,病理性增高：呼吸性酸中毒时，肺通气不足，致二氧化碳储留。代谢性碱中毒代偿期，由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳储留。,36,血液二氧化碳分压的临床意义,病理性降低：呼吸性碱中毒时，肺通气过度，致二氧化碳排出过多。代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。,37,酸碱失衡的判断标准,呼吸性的酸碱失衡 代谢性酸碱失衡,38,呼吸性的酸碱失衡,pCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少35mmHg，提示呼吸性碱中毒。 pH：与pCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。pCO2增高45mmHg
16、 时：7.35pH7.45代偿性呼吸性酸中毒；pH7.35失代偿性呼吸性酸中毒。pCO2减少35mmHg 时：7.35pH7.45 代偿性呼吸性碱中毒；pH7.45 失代偿性呼吸性碱中毒,39,代谢性酸碱失衡,需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3-）、BE(ecf)（相当于教材上的BE）三项指标最重要,40,代谢性酸碱失衡,1.HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。减低（HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性酸中毒。增高（HCO3act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性碱中毒。 2.pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。代谢性酸中毒：7.35pH7.45 代偿性
