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1、1,抗菌药物在神经外科的应用,2,颅内感染 肺部感染,3,在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。 神经外科感染主要有：开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重且预后差。由于很多抗菌药物难以在脑脊液中达到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。,颅内感染,神经外科病区常见病原菌,医院内CNS感染2/3为革兰阴性菌, 1/3为革兰阳性球菌。,大肠埃希菌 肠道杆菌 肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌,G-杆菌,铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 鲍曼不动杆菌,许秀华临床医院感染学(修订版)湖南科学技术出版社 2005;203,5,神经外科病区常见病原菌,金
2、黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌,尚有部分两种细菌混合感染者，例如需氧菌+厌氧菌、G-杆菌+G+球菌、G-杆菌+真菌。,G+球菌,6,有报道： 神经外科术后脑膜炎 69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。19%由葡萄球菌属引起。 脑室分流术后感染 75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。,许秀华临床医院感染学(修订版)湖南科学技术出版社 2005;203,对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其
3、他细菌（10%）。 在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。 在免疫受损病人的CNS感染 ，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲霉、新生隐球菌属引起为多。,8,神经外科手术可分4类,感染手术：包括脑脓肿、硬膜下脓肿、骨髓炎等手术。术后感染发生率为30%80%； 污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤4小时，感染发生率为10%25%； 清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%15%。 清洁手术：为择期的非急症手术，手术感染率为2.6%5%。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,9,手
4、术部位感染的危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性显著增加； 术后切口外引流； 手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料等）； 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染）； 违反外科无菌操作原则； 手术持续时间长（4小时）以及再次手术者； 头皮消毒不彻底。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,传染源及传播途径,可来自于自身菌群，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。 颅脑外伤 侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌群，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。,11,开颅手术后感染
5、的时限,早期可发生于手术后48小时15天内的感染， 迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。 目前已有共识：一般手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后一年内发生的感染，都属于手术后感染。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,12,神经外科手术抗菌药物预防性应用,清洁手术 围术期预防用药有减少术后感染的作用，但抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作。 应在麻醉后或切开皮肤前给药 卫生部38号文规定：神经外科围术期预防用药品种为一代头孢、二代头孢，头孢曲松。 手术时间3h ，应追加一次剂量。头孢曲松半衰期长达78h，无须追
6、加。 常规择期手术后不必要继续使用预防性抗菌药物。 若术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素（高龄、免疫功能低下、糖尿病）停药时间可延长到2448h。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,13,细菌性脑脓肿,主要有三个来源 临近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等； 远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等。 创伤感染。 常见病原菌 原发性或源自邻近感染：链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌、金黄色葡萄球菌 创伤或手术后:金黄色葡萄球菌、肠道杆菌 准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗
7、一般只是辅助治疗手段。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,14,神经外科手术后感染种类,开颅术后切口感染： 分为浅表感染和深部感染。 G+球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。 G-杆菌来源于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，病人会出现发热，WBC计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,15,与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。 病原菌可来自皮肤、手术器械、
8、术中放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦或乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。 术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，病人表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。 常见病原菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌,细菌性脑膜炎：,16,硬脑膜外积脓,一般局限于硬脑膜外腔，如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗感染治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。,17,脑脓肿,多与脑室引流管和硬膜下引流的放置时间较长有关。 术后病人发热、癫痫，可及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有颅
9、内压增高时手术清除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。,实验室检查,CSF常规及生化、C反应蛋白 CSF涂片 CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但用过抗菌药物者约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查。 脑脊液革兰染色涂片或快速抗原试验可立即作出病原学诊断。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,19,CSF细菌培养 是确诊颅内感染的经典方法。在抗生素给药之前，先采集CSF标本，做细菌和真菌培养。为明确病原菌目标治疗及调整治疗方案提供依据。 注意无菌操作，将标本直接接种于血培养瓶，可提高阳性率。做真菌培养
10、的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。,20,其他 行头颅CT或MRI检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受累部位。必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。,21,治疗,对症及支持治疗 降低颅压、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电解质平衡、增强免疫、营养支持等。 清除感染灶 彻底处理手术感染伤口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的脑室分流装置，对脑脓肿者进行穿刺或手术治疗等。积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等，可切断血行感染的途径。,22,抗菌药物治疗神经外科感染的原则,颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药物，在CSF中可达到有效治疗浓度。 抗菌谱覆盖常见病原菌，
11、且具有良好的杀菌活性。 足量足疗程 怀疑耐药菌感染需联合给药： 青霉素类或头孢类+喹诺酮类 三代头孢+氨基糖苷类,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 中华外科杂志2003.62006.7,药效学 -首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障存在和淋巴系统缺乏,颅内感染的靶位发生在人体防御功能最薄弱区域,此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低,必须选择杀菌剂以杀灭病原菌 -首选广谱抗菌药：经验治疗时必须覆盖颅内感染常见病原菌,抗菌药物类别和品种的选择,24,颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重，因而造成了治疗上的困难。 近年来的研究显示，三代头孢头孢噻肟、头孢曲松，氧头孢烯类的拉氧头孢在CSF中浓度高，达到
12、G+菌和G-菌的MBC的20倍以上，静脉给药治疗细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果，但耐药问题值得注意。联合使用2种以上抗生素可减少耐药的产生。,25,当全身常规给药疗效不佳时，同时鞘内给药可提高CSF中的药物浓度，为防止药物的化学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg。 抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需用至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后1014日方才停药。颅内感染的抗菌药物选择如下：,26,金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌颅内感染,对苯唑西林敏感的:苯唑西林2g q6h 甲氧西林耐药金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌（MRSA/MRCNS）: 万古霉素1g q12h 1h滴完 磷霉
13、素4g q8hq6h 先于万古静滴,27,肠球菌颅内感染,氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦 耐药粪肠球菌、屎肠球菌:万古霉素,28,根据药敏结果可选： 哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶+阿米卡星(15mg/kg/d，分2次)或妥布霉素(5mg/kg/d)。,肺炎克雷伯菌或肠杆菌属颅内感染,29,预后较差，病死率60%以上。 根据药敏结果：可选大剂量头孢他啶2g q8h 、头孢吡肟2g q12h 联用环丙沙星或氨基糖苷类（阿米卡星或妥布霉素），耐药菌株可美洛培南 1g q8h （严重感染2g q8h）。 必要时鞘内注射庆大每次510mg （儿童成人量）或阿米卡星每次20 mg(儿童成人
14、量) 。,铜绿假单胞菌颅内感染,30,多发生于颅脑术后免疫力低下者，部分经呼吸道血行扩散至CNS，可并发脑室炎、脑积水和脑脓肿等。患者可有高热、惊厥和头痛，脑膜刺激征则较轻，CSF混浊，涂片或培养阳性。预后较差，病死率80%以上。感染诱因除颅脑手术外，尚有颅咽管穿刺抽吸、腰穿等。接触不动杆菌感染患者的护士手上带菌达29%，工作人员的手和鼻咽部带菌也为重要的传染源。,鲍曼不动杆菌颅内感染特点,31,污染的医疗器械传播：氧气湿化瓶、雾化面罩、呼吸机管道、静脉导管等。此外病房设备中潮湿的床单、门把手、开关、电话机、病历夹等物品都可以成为传染源。 不动杆菌在干燥滤纸上可存活6d，干燥手指上可存活367
15、2d，钢板上个月，易形成气溶胶，由空气传播。治疗原则是及时处理免疫力下降的各种因素和消除引起感染的诱因，并选择有效的抗菌药物。,鲍曼不动杆菌颅内感染传播途径,32,敏感菌株根据药敏结果可选哌拉西林、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星等。耐药菌株根据药敏结果，采用: 氨苄西林/舒巴坦 3g q6h（舒巴坦 4g） 头孢哌酮/舒巴坦 3g g8h（头孢哌酮透过CSF浓度有限）、 美洛培南 1g q8h （严重感染2g q8h ) 喹诺酮类(左氧0.40.5 qd 、环丙0.4 q12h ） 或+氨基糖苷类（阿米卡星0.4 qd或q12h）,鲍曼不动杆菌颅内感染治疗,33,鲍
16、曼不动杆菌颅内感染治疗,必要时鞘内注射庆大每次510mg （儿童成人量）或阿米卡星20mg (儿童成人量) 以2ml注射用水稀释后,注射时以CSF边稀释边缓慢注入。,34,厌氧菌感染,多数病人均继发于邻近组织的感染，如中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、脑脓肿、头和颈部手术、恶性肿瘤或手术部位的感染，多数病人可为复数菌感染。 首选甲硝唑，2g/d,分次静。氯霉素、哌拉西林亦可选用，或甲硝唑+大剂量青霉素G,表1-1 脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度,高剂量时亦达不到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度； 尚达不到对铜绿假单胞菌脑膜炎的治疗浓度； 由于可致癫痫发作，避免用于脑膜炎患者。,表1-2 抗菌药物鞘内注射剂量,表-3 中枢神经系统感染抗菌药物选择,表-3,表-3,40,术 后 肺 炎,术后肺炎常见致病菌,术后肺炎的致病菌最常见的是肠杆菌科细菌,大肠埃希菌1 G+菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主1 由于误吸的原因，厌氧菌也占有一定比例1 重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单
