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1、1,糖尿病的实验室检查,2,糖尿病（diabetes mellitus，DM）,由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。,3,分类,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,4,诊断标准（WHO，1999）,症状+随机血糖11.1mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L 75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L,5,实验室检查,OGTT-胰岛素（或C-肽）释放试验 HbA1c 胰岛自身抗体 尿系列蛋白,6,1. 禁食12-14小时，早晨空腹采抗凝静脉血2ml，测血糖， 口服75克葡萄糖（溶入200-300ml水中），3-5分钟 内全部服完，记录开
2、始服糖时间，在服糖后2小时 （2小时的血糖值是诊断糖耐量异常或糖尿病的重要指 标）采抗凝静脉血2ml，测血糖，必要时可采服糖后 第1、3、4小时的血。,一、口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT）,7,2正常参考值： 空腹静脉血浆血糖 6.1mmol / L 服糖2小时静脉血浆血糖7.8 mmol / L 3注意事项和影响因素： 试验中禁用茶、咖啡、食物和乙醇，禁烟，可站立、 慢走和端坐，不能激烈活动。 对糖代谢有影响的主要药物包括噻嗪类利尿剂、受体 阻断剂、口服避孕药、甲状腺激素、烟酸、利福平和 水杨酸等，试验前应停用3天以上，正在服用糖皮质激素 者不适于作糖耐量试验。,一、口服葡萄糖糖耐量试验（O
3、GTT）,8, 病人无急性疾病和影响试验的慢性疾病，每天至少摄入 碳水化合物150g，3天以上。 如已诊断糖尿病，可不作该试验（除非为作胰岛素或C肽释 放试验）。 儿童服葡萄糖按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。 血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，血清与血浆血糖无明显差别， 采血后应尽早测血糖，不要超过3时，否则血糖会降低。 根据WHO糖耐量试验要求，葡萄糖应是75g无水葡萄糖 或82.5g含一分子水的葡萄糖。 由于受体内吸收等因素的影响糖耐量试验的结果重复性较差。,一、口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT）,9,2试验方法： 3正常参考值（化学发光免疫测定法）：采用75克葡萄糖法同糖耐量试验。
4、 采用馒头餐法，空腹采静脉血后，吃2两馒头（100克面粉） 空腹胰岛素 627 m IU/ L，胰岛素浓度在服糖后（或馒头 餐后）0.5-1小时达高峰，可比空腹胰岛素浓度高数倍至10倍， 3小时后降至接近正常水平。,二、胰岛素释放试验,10,4注意事项和影响因素： 如已确诊为糖尿病，为了解胰岛功能可考虑用馒头餐试验， 对糖耐量试验有影响的药物和疾病同样会影响胰岛素释放 试验。 试验当天早上不能使用降糖药物和胰岛素。 有些药盒不能区分胰岛素原和胰岛素原裂解产物，注射外源 性胰岛素产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定。 正在使用胰岛素的病人，特别是中长效胰岛素，会影响测定 结果（测定值包括了内源性和外
5、源性胰岛素），应测定C-肽 水平。 糖尿病人的胰岛细胞功能受糖尿病类型、体重、病程和 血糖高低等因素的影响。,二、胰岛素释放试验,11,5临床意义和应用： 用于了解胰岛细胞的功能，协助糖尿病的分型和指导治疗。 典型1型糖尿病胰岛素分泌曲线低平， 2型糖尿病胰岛素分泌与病程、体重和血糖高低关系密切， 病程短、肥胖和血糖控制好者，胰岛素分泌曲线有一定峰值， 但峰值后延。 病程长、消瘦和血糖控制差者，胰岛素分泌曲线低平。 用于胰岛细胞瘤的诊断，胰岛细胞瘤病人有空腹低血糖 和不适当增高的胰岛素水平。 胰岛素自身免疫综合征时胰岛素水平较高，体内同时存在 胰岛素自身抗体。,二、胰岛素释放试验,12,1原理
6、：同胰岛素释放试验。 2试验方法： 75克葡萄糖法见糖耐量试验。 馒头餐试验见胰岛素释放试验。 胰高血糖素刺激试验，胰高血糖素可刺激胰岛细胞分泌 胰岛素，其方法如下，清晨空腹静脉注射1mg胰高血糖素， 在注射前和注射后6分钟采静脉血测血糖和C肽水平。,三、C肽释放试验,13,3正常参考值（化学发光免疫测定法）： 空腹 C肽 2981324 pmol / L， 正常人采用75克葡萄糖法或馒头餐试验，C肽浓度在服糖后 （或馒头餐后）0.5-1小时达高峰，可比空腹C肽浓度高3-5倍， 3小时后降至接近正常水平。 胰高血糖素刺激后C肽峰值在6分钟左右。 4注意事项和影响因素： 见胰岛素释放试验。 胰高
7、血糖素刺激试验禁用于对其成分过敏者和疑有肾上腺 腺瘤者，空腹血糖7mmol/L时试验结果不好分析，胰高血 糖素刺激试验与75克葡萄糖法或馒头餐试验比较重复性好、 时间短和不受慢性高血糖的影响。,三、C肽释放试验,14,5临床应用与分析： 了解胰岛细胞的分泌功能, 协助糖尿病的分型, 特别是 正在使用胰岛素的病人。 帮助指导用药和胰岛素的使用，有报告认为胰高血糖素 刺激后C肽水平600 pmol /L时应考虑用胰岛素治疗。,三、C肽释放试验,15,HbA1c,HbA1c是葡萄糖分子和血红蛋白A某些部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物,16,血红蛋白的糖基化,Glucose enters
8、red blood cells where it reacts with the hemoglobin,17,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycated,Glycated,18,HbA1c形成的动力学,寿命：120 days. 50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关. 10% HbA1c 与 过去91 120天平均血糖水平相关.,19,检测方法,阳离子交换树脂微柱层析法 HPLC 电泳法 亲和色谱微柱法 放免法 免疫比浊法 免疫竞争抑制法,20,影响因素,血红蛋白分子病、地中
9、海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量降低； 肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的量增加。,21,诊断：优点,比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小 个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为12%-15%） 不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响； 无需空腹或特定时间取血，检测更便捷 血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降） HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义,22,诊断：缺点,一些血红蛋白亚型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）会干扰HbA1c检测，目前许多
10、检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂 任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，根据临床情况，如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如FPG、2HPG） 一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），HbA1c可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平； 一些地区不能承受将HbA1c作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。,23,胰岛素自身抗体,A.1型糖尿病自身免疫抗原及抗体 B.常用测定方法 C.临床意义,24,A.1型糖尿病自身抗原及抗体,1） GAD65
11、与GADA （glutamic acid decarboxyase antibody,GADA）； 2） IA-2与IA-2As （protein tyrosine phosphatase-like protein antibodies,IA-2As） 3） 胰岛素（Insulin)与IAA (insulin autoantibody,IAA)及IA（insulin antibody） 4） ICAs （islet cell antibodies,ICAs）所对应的抗原 5）其他：目前性质还不清楚的蛋白分子。,25,B. 抗体的检测方法及原理,抗体的检测方法有多种，较为常用的方法有： ELIS
12、A（酶联免疫吸附法）： RIA（放射免疫法，放射配体检测法，放射结合检测法）： 免疫组化法及间接免疫荧光法：,26,C.自身抗体检测的临床意义,1）对1型糖尿病的诊断与分型有重要意义 在新发的1型糖尿病血清中可以检测到多种自身抗体，这对诊断1型糖尿病有重要作用。,27,2） 自身抗体对成人迟发性1型 糖尿病的诊断意义,成人迟发性1型糖尿病（LADA)是1型糖尿病的一种，目前对其诊断指标尚未完全统一。一般指发病年龄35岁，发病时没有酮症，发病半年内不需要胰岛素治疗，但起病后功能逐步衰减，一般在56年后大多（94%)需要都需要胰岛素治疗。病理上亦表现为胰岛炎。发病时自身抗体的检测对LADA的诊断具
13、有重要作用，有人认为自身抗体阳性是诊断LADA的必备条件。,28,a)5%10的2型糖尿病自身免疫抗体阳性；b) 58的LADA表现为单一抗体阳性；c) 51成年发病的1型糖尿病为单一抗体阳性；只有14的儿童糖尿病为单一抗体阳性，LADA的抗体滴度明显低于典型的1型糖尿病。d) IA-2A在LADA检出率低，几乎与其他抗体同时存在。,29,3) 自身抗体检测对1型糖尿病的预报作用,1）自身抗体在1型糖尿病的前期就存在，而且研究发现自身抗体阳性者以后发生1型糖尿病的机率远高于自身抗体阴性者，因此自身抗体的检测在预测1型糖尿病中被广泛采用。 2）研究表明无论在1型糖尿病的1级亲属还是在普通人群（儿
14、童）中，1型糖尿病只发生在那些最初有多个抗体阳性者，目前大多报道认为如果初查时有2个以上抗体阳性，那么6年后发生1型糖尿病的可能是50；在多项大规模的前瞻性研究中均发现最初自身抗体检测阴性者在随访68年后不发现1型糖尿病。 3）IA2As和GADA是最常用的作为筛查的第一线抗体。,30,4) 自身抗体与糖尿病的治疗,1）典型1型糖尿病发病即需要胰岛素治疗，因此自身抗体对其治疗指导作用很小； 2）对成人发病的糖尿病，自身抗体的检测可以预告其胰岛细胞功能衰竭的发生，因此在这类病人早期测定自身抗体，及时采取适当措施，可能保护残存的细胞，起到稳定病情的作用。,31,5)自身抗体与1型糖尿病的预防,预报
15、1型糖尿病的目的是预防其进一步发展为糖尿病 自身抗体的检测可以预报1型糖尿病，从而为发现高危人群提供了手段 在动物实验，多种方法可以预防1型糖尿病的发生 但在人类预防1型糖尿病的发生还需要经过艰苦的努力,32,小结 自身抗体的检测对1型糖尿病的诊断与分型、预报及防治等方面均具有重要作用。,33,尿系列蛋白测定,糖尿病肾病的早期诊断十分重要，临床上糖尿病肾病的早期诊断主要依赖于对尿蛋白的检测。,34,尿蛋白种类,白蛋白(Alb)，最常用（中分子） 转铁蛋白(TRF，中分子） IgG（大分子） 微球蛋白测定（a1-或B2-微球蛋白，小分子） 视黄醛结合蛋白(RBP，小分子) 胱抑素-C（小分子）
16、TammHorsfall protein (THP，远曲小管分泌） N-乙酰-B-氨基葡萄糖转移酶 （NAG，近曲小管排泌）,血 浆 蛋 白 肾 小 球 滤 过,35,正常情况下血清蛋白： 不易被肾小球滤过 可被近端肾小管以吞饮方式重吸收,36,蛋白尿的形成原因,肾小球内跨毛细血管压力过高 肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变 肾小球足细胞结构和代谢障碍 肾小管损伤,37,测定方法与注意事项,常用测定方法有比浊法、放射免疫法及酶免法等； 标本可取晨尿、随机尿、24小时尿及夜间12小时尿液； 结果可以用排泄率、蛋白/肌酐比值或mg/L表示，但前两种较为稳定；ACR简单方便，渐受关注。,38,糖尿病肾病分期,39,谢谢！,40,问题,糖尿病患者HbA1c理想控制目标？ 诊断糖尿病标准？,
