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1、1,小儿休克 Shock in Children,首都医科大学附属北京儿童医院ICU ICU in Beijing Childrens Hospital,耿荣 2003年,2,内容提要Objectives,休克的定义Define shock 休克分类Categorize shock 小儿心血管系统特点 休克病理生理 小儿休克临床表现及早期诊断 休克治疗原则,3,休克定义* shock Definition,多种原因引起的体循环（macro-circulation）和微循环（micro-circulation）功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障
2、碍的临床综合征。,4,循环障碍,微循环障碍,生命器官血流灌注不足,组织细胞缺血缺氧 能量代谢紊乱,多脏器功能发生障碍,多种病因,死亡,5,休克分类Categorize shock-按病因分类,低血容量性休克： 特征：血管内血容量不能满足血管床容积而引起的。 重度脱水，大出血、第三间隙渗液（烧伤，腹水） 心源性休克： 特征：心肌功能丧失 病毒性心肌炎、III度AVB、先心病、心弹、心肌病、心包积液 分布异常性休克：感染性，过敏性 败血症，各种严重感染（胃肠道、中枢神经系统、肺炎、骨髓炎、软组织） 其他类型休克：梗阻性（张力气胸，肺栓塞），神经原性,6,休克分类Categorize shock-按
3、临床特性,-代偿期（compensated stage）血压正常，脉压小 脏器灌注不足（神志改变，少尿），呼吸、心率加快， CRT延长 -失代偿期（uncompensated stage）血压下降 -难治性休克期（refractory stage）细胞代谢受损 -不可逆期（irreversible stage）细胞死亡,7,例1,男，5月，5kg 唇裂修补术后伤口间断出血5天 Hb 36g/L 面色苍白，四肢发凉发花，RCT 5，血压60/24mmHg，尿少。 诊断？What is the diagnosis?,8,例1诊断？What is the diagnosis?,低血容量性休克，失代偿
4、期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 进一步检查凝血功能和凝血因子： PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13% 血友病甲，失血性贫血，唇裂术后,9,例2,男，9月，7.5kg 腹泻1天，呼吸急促4小时。大便水样，量多，次多，6小时未排尿。 脱水貌，目光呆滞，呼吸困难，四肢发凉发花，RCT 6，血压60/40mmHg， 血气：pH 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis?,10,例2诊断？What is the dia
5、gnosis?,腹泻病Diarrhoea 低血容量性休克，失代偿期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 失代偿性代谢性酸中毒 Decompensatory Acidosis,11,例3,3个月，男，纳差和面色苍白12小时 查体：HR 300，BP 70/50，RR 50，T 37 周围循环灌注差，反应差 诊断？What is the diagnosis?,12,例3诊断？ What is the Diagnosis?,治疗前 Supraventricular Tachycardia,13,What is other Diagnosis?,治疗后Wol
6、f-Parkinson-White Syndrome,14,血压*,心输出量,心率*,全身血管阻力,每搏输出量,心肌收缩力,前负荷,后负荷,血液动力学有关因素,*可测量的， 通过治疗可以调整的变量,小儿心血管系统解剖生理特点Anatomical and physiological characteristics of cardio-vascular system,右心占优势，左心发育差 右心后负荷大，PAP高(70/30新生儿, 30/10成人) 储备能力低 房室腔小，壁薄，纤维组织多，心肌纤维少 每搏心输出量小，心率快 以加快心率为代偿机制 心脏神经支配以迷走神经占优势： 交感神经发育差，传
7、导纤维发育不成熟 代谢率高（心输出量/kg较成人高） 新生儿300-400ml/kg.min 婴儿180240ml/kg.min 成人 70-80ml/kg min,结论： 易发生 心力衰竭,16,心率储备能力Heart Rate Reserve,年龄 正常 最大储备 0-3 m140 (85-205) 220 3 m-2 yrs 130 (100-190)210 2-10 yrs 80 (60-140)200 10 yrs 75 (60-100)180,17,前负荷储备Preload Reserve,18,心脏收缩力储备Contractility Reserve,19,后负荷储备Cardia
8、c Output Reserve,20,二、小儿休克的病理生理,Pathophysiological mechanism of shock,21,休克病理生理 pathophysiology in shock,22,低血容量休克代偿阶段HYPOVOLEMIC SHOCK Compensatory Phase,神经体液，交感肾上腺髓质兴奋效应 静脉收缩Venoconstriction 动脉收缩Arterial vasoconstriction 心肌收缩力增加Increased contractility 心率增快Tachycardia,通过心输出量的重新分布，增加全身血管的阻力来维持正常的血压,
9、23,血压*,心输出量,心率*,全身血管阻力,每搏输出量,心肌收缩力,前负荷,后负荷,血液动力学有关因素,*可测量的， 通过治疗可以调整的变量,24,低血容量休克时血流动力学反应Hemodynamic Response in Hypovolemic Shock,Heart rate,Blood pressure,Cardiac output,Compensated Shock,Decompensated Shock,25,小儿失血性休克的血流动力学,新生儿循环血量85ml/kg 婴儿80ml/kg 儿童 75ml/kg 急性失血达循环血量5-10%，出现症状，但血压可不降低-代偿，血液动力学？
10、 急性失血达循环血量25%，血压下降-失代偿,26,失血时血流动力学的变化,图,27,心源性休克CARDIOGENIC SHOCK,心泵衰竭或严重心律失常心输出量下降 血管内血容量正常或增加 交感神经系统的代偿机制处于活跃状态， -血液由皮肤，肠系膜，肾循环转移 -心率增快 -全身血管阻力增加,心输出量的重新分布,维持正常的血压,28,感染性休克features of septic shock,临床多见，病情最复杂、病死率最高 感染性休克是其他休克发展到难治性阶段或不可逆休克阶段时的共同通路， 此阶段均存在感染性休克的发病机制。,30,微循环障碍 Dysfunction of micro- c
11、irculation,休克早期微循环缺血期少灌少流 交感-肾上腺髓质兴奋，肾素-血管紧张素 外周血管微A收缩，回心血量增加，内脏和肾缺血 休克期微循环瘀血期多灌少流 大量酸性产物堆积，毛后微V收缩， 休克晚期DIC期不灌不流 血管内皮广泛损伤，胶原纤维暴露，激活内源性凝血系统 皮肤与各脏器的微循环结构和状态差异,31,二、免疫炎症反应的失控cascade of immuno-inflammatory response,重要的体液和炎性介质 TNF-a IL-2, 6, 10 NO 血小板活化因子(PAF),32,双刃剑,生理效应,病理效应,TNF浓度,TNF的双向生物效应,33,三、神经内分泌
12、机制和其他体液介质,交感-肾上腺髓质兴奋：儿茶酚胺释放 垂体-肾上腺皮质兴奋：应激激素增加 肾素-血管紧张素增加：血管收缩 前列腺素(PGI2)：血管扩张 血栓素(TXA2)： 血管收缩，血小板聚集，细胞内钙增加 内皮素(ET)：血管强烈收缩 内啡肽浓度增加：血管舒张，血压下降 肝脏合成急性时相蛋白：CRP,34,感染性休克血流动力学,心输出量增加CO 全身血管阻力降低SVR 有效循环血量低，但肝脏增大 成人通过S-G导管监测血流动力学,35,三、小儿休克的临床表现和诊断,Clinical Presentation and Diagnosis of Shock in Children,儿科休克
13、诊断难点difficulty in diagnosis,年龄差异：血压，心率等各年龄组正常值不同。-血压不是早期的指标 血流动力学参数监测途径困难不监测 脏器功能（尤其心脏）发育不完善，代偿能力弱早期保护重要脏器,我们的对策,37,小儿休克的临床观察 Physical Examination,*心血管系统Direct Cardiovascular 心率Heart rate 快慢 脉搏Pulses 强弱 血压Blood pressureS/D/M，脉压 *器官灌注End-organ perfusion 脑Brain 皮肤Skin 肾脏Kidney,通过全身灌注的评价 和血气分析，能在休克 进入失
14、代偿期之前把 它诊断出来。,38,临床判断（1）心率,39,心率储备能力Heart Rate Reserve,年龄 正常 最大储备 0-3 m140 (85-205) 220 3 m-2 yrs 130 (100-190)210 2-10 yrs 80 (60-140)200 10 yrs 75 (60-100)180,40,临床判断（2）-血压儿童的正常血压,1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁),41,血压有助于判断休克的严重程度,代偿 失代偿,收缩压较正常低线下降10mmHg，应立即全面检查有无休克的其他体征,42,不同年龄组的正常收缩压下限,43,
15、失血时血流动力学的变化,图,44,中心和周围脉搏触摸方法Palpation of Central and Distal Pulses,心输出量减少，脉压变小，脉搏纤细,45,临床判断（3）-脏器灌注,皮肤 脑 肾脏,46,皮肤灌注 Skin perfusion,肢端温度Extremity temperature 毛细血管再充盈时间Capillary refill time，CRT 皮肤颜色Color 红润 Pink 苍白 Pale 青紫，发灰 Blue 发花 Mottled,毛细血管再充盈 CRT,在温暖的环境中，CRT正常2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良,48,肢
16、体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血 手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT2,CRT操作方法,49,50,51,大脑低灌注Brain,意识水平Level of consciousness 清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice 对疼痛有反应 Responsive to pain 对疼痛无反应 Unresponsive,肌张力，瞳孔大小,52,肾脏低灌注Kidneys,尿量Urine output 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况,53,临床观察顺序Typical Assessment order,(1)观察神志状态mental status 清醒，对声音反应，对疼痛有反应，无反应 (2)检查心率、中心/周围脉搏强度、皮
