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1、骨盆骨折,LOGO,骨盆解剖组成,骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。 两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。 骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。,骨盆解剖韧带,骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。,骶结节韧带,骶髂韧带,骶棘韧带,髂腰韧带,骨盆
2、解剖韧带,骨盆解剖负重弓,骨盆后部是由两个负重的主弓（承重弓）构成，骶骨是这两个主弓的汇合点。 股骶弓由两侧髋臼向上通过髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。 坐骶弓由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。 骨盆前部由两个束弓组成（联结弓）。束弓的作用是防止主弓向两侧分开，两侧耻骨体及其水平支约束股骶弓，两侧耻骨下枝及坐骨枝支持坐骶弓。 束弓远不如主弓坚强有力，受外力作用时束弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不发生骨折的（在耻骨联合分离时可无骨折），耻骨的上枝较下枝更易骨折。,骨盆解剖,骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓 骨盆环的两个副弓,骨盆的后环很
3、重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定,骨盆解剖,副弓容易骨折，然后是主弓,骨盆与周边脏器的关系,骨盆解剖血供,1、骨盆的血供主要来自髂内动脉分支 。 髂内动脉可分 为前干和后干 ，后干分支有 骶外侧动脉 、髂腰动脉 、臀上动脉 、臀下动脉及 阴部 内动 脉等 ；前 干分支 有脐 动脉 、膀胱下动脉 、直肠下 动脉 、输 精管 动脉 (或卵巢子宫动 脉 )、闭孔动脉等 。 盆腔动脉 可有广泛侧支循环 ，组成吻合环 。 2、骨盆大部由松质骨构成 ，不仅有 许多血管紧贴骨表面，还有丰富的静脉 (约为动脉面积 的 1015倍 )，静脉之间也相互吻合成 丛。 骨盆骨折伤及这些血管时 ， 可发生致命性大出
4、血 。,骨盆解剖血供,大出血主要源自： 骨折端松质骨 ； 骨折周围软组织 中微小动静脉 ； 骨盆中小动静 脉(髂内分支)； 大的动静脉(骼总 、髂 内、髂外动静脉)； 骨盆静脉丛 。 尽管骨盆骨折患者出血 85%源于静 脉源性出血 ， 但休克患者动脉源性出血更为常见一 。【1】,【1】 Dyer GS，Vras M,1. LC型,LC型:一侧或型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。,2. APC型,APC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。,2. APC型,APC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.
5、5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。,2. APC型,APC型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。,3. VS型,轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。,4. CM型,前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。,两种分类的对比,APC型VS型 CM型 CM型,APC型APC型 LC型LC型 LC型CM型,无同等类型,C型：完全不稳定型 C1:单侧 C2:双侧，一侧为B，一侧C C3:双侧为C,A型
6、：稳定的骨盆环骨折 A1:髋骨撕脱骨折 A2:稳定的髂骨翼骨折 或移位很小的骨盆环骨折 A3：骶骨或尾骨的横行骨折,Tile分类,Young-Burgess分型,B型：部分稳定性 B1:翻书样损伤 B2:侧方性压迫损伤 B3:双B型损伤,患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。,患侧肢体缩短 ， 髂后上棘较健侧明显凸起,骨盆骨折的诊断,疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。,疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。,患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。,疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。,患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤
7、压的外伤史。,疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。,骨盆,骨盆挤压试验,特殊检查,要点： 沿髂翼 向中线方向挤压 骨盆骨折（+） 骶髂关节（+）,骨盆骨折或骶髂关节病变,骨盆,骨盆分离试验,特殊检查,要点： 沿髂翼 向外下方向挤压 骨盆骨折（+） 骶髂关节（+）,骨盆骨折或骶髂关节病变,骨盆,骨盆纵向挤压试验,特殊检查,从垂直方向引发 骶髂关节疼痛 单侧骨盆骨折,单侧骨盆骨折,骨盆骨折的诊断,X线,入口位,入口位,出口位,前后位,骨盆骨折的诊断,CT（金标准） 1显示骶骨、骶髂关节等后环结构 2显示髋臼结构 3可以判断骨盆的旋转畸形,骨盆骨折的诊断,MRI 有神经损伤征象时
8、 超声波和诊断性腹腔穿刺灌洗 明确腹腔内出血 腹腔穿刺灌洗应选脐上进针点,骨盆骨折的急救处理,骨盆骨折的急救治疗,目标：循环不稳定稳定循环 骨盆不稳定稳定骨盆环， 促进骨折愈合， 预防不愈合、畸形愈合和其他并发症 原则：优先处理 直接危及生命的外伤或并发症 全身稳定后 根据骨盆骨折的具体情况及时处理,骨盆骨折的急救院前急救,严重骨盆损伤的急救包括院前急救、院内救治两个阶段 院前急救内容是挽救和维持伤病员的生命、缓解伤病员的剧烈痛苦，防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血等对症处理。,骨盆骨折的急救院内救治,院内
9、救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下: 1. 1立即做到 (1)将患者从担架上移至急诊抢救手术台上; (2)清理呼吸道，吸氧或气管插管; (3)脱去衣服，止血，包扎，患肢制动; (4)同时建立1 -3条静脉通道，立即抽血、输液:送血标本做血型交叉 配血、生化检查等。 1. 2在5一10 min内做到 (1)有重点的全身检查;同时边检查边了解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况; (2)请有关科室会诊; (3)在抢救室内行X线、B超和心电图等检查; (4)疑有颅脑损伤并伤情允许时，行CT检查; (5)确定有无胸腹脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗; (6)对重危患者常规插导尿管，行肛门
10、指诊。,骨盆骨折的急救院内救治,1.3 在30 min内做到 (1)输血; (2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序; (3)做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手术室内进行)。 严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占死亡总数的30%。创伤后1h内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治疗非常重要。有作者提出“新黄金1小时”概念，指患者出现“死亡三联征”即低体温、酸中毒、凝血障碍之前的一段时间。在这一段时间内，对严重多发伤进行阶段性修复:首先控制出血;其次在ICU进行救治以避免或进一步纠正三联征;最后进行确定性处理，从院前急救 到转入专
11、科病房全程使用骨盆固定止血兜。,骨盆骨折出血的诊断及治疗,骨盆出血的诊断,骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因,因此在病人出血的早期及时诊断并处理是挽救病人生命的主要措施。 Cryer HM认为：骨盆骨折出血的病人,大多血液循环状态下不稳定,因此进行详细的拍片及CT检查是不现实的,所以应首先拍摄前位X线片,并进行分类,预测巨大骨盆骨折血肿的危险性。他认为不稳定性的骨盆骨折易出血。 Yoram Ben Menachem指出对于骨盆骨折出血的诊断X线片仅是一个出血的预报,不应把精力放在看片上,要把精力放在危胁生命的损伤上。缩短诊断程序,找出关键损伤的证据。,在骨盆骨折出血能够提供诊断的唯一正确工
12、具是动脉造影。 在动脉造影之前不应为了检查泌尿系损伤而做泌尿系造影,因为造影剂渗漏可影响血管造影的准确度。 CT不适宜对重症出血病人的诊断。首先, CT检查时间长,而且不能提供出血的直接证据,且不能同时治疗 骨盆骨折后腹膜血肿的病人,部腹探查对血肿无效。而且增加病人的危险性。由于开放的腹腔压力下降,可直接导致血液外渗,血肿增大。试图通过结扎髂内动脉或填塞止血往往无效,甚致出血死亡。 Hubbard指出,腹腔灌洗在骨盆骨折中假阳性率为29 %。 所以诊断性腹腔灌洗在骨盆骨折中不可信,除非有证据表明病人腹腔内有大量不凝血。,骨折类型与出血关系,直接暴力所 致大出血多与骨折端 移位的严重程度相关 ，
13、而间接暴力引发的大出血多与骨 盆骨折的暴力机制有关。准确分类有助于预判损伤机制，评估损伤严重程度，指导诊断和治疗。骨盆骨折越不稳定，相应出血的就越大。 Starr【1】等研究显示，骨盆骨折大出血患者发生休克17%为APC型，7. 5%为LC型;出血量以LC-3型、APG-2型和APC- 3型较为明显。,【1】Starr AI，Girffin DR，Reinert CM Pelvic rign disruptions：prediction of a,ociated injuries，transfusion requirement，pelvic arteriography，complicatios
14、n nad mortlaityJ Orthop aUlTIa，2002；16(81：553_561,创伤性休克的评估及处理,对于生命体征不稳定，无法配合上述检查的骨盆骨折患者，可依据临床表现和体格检查初步估计失血情况。,大出血及休克处理,1、大出血与休克出血来源 a.骨折端出血 b.盆腔静脉丛破裂出血 c.盆壁肌肉及盆腔内脏器出血 d.盆腔主要血管损伤出血 e.应注意腹腔脏器损伤出血,2、大出血与休克治疗方法 （1）按失血性休克治疗：扩容（晶体、胶体、输血） 可依据 ATLS出血分级进行补液 和输血操作 。补 液 方案可概括为快 、足 、稀 ，即开通 2条 以上较 大 口径静 脉 ， 先快速(
15、1530 min内)输 入晶体 液 2 L，然 后继续输入约 为预测失血量 3倍 的液体 ；胶体液与晶体 液之 比为 1：2， 使患者红细胞 比容维持 在相 对较 低水 平 (3O 或 以下 )， 这样对降低血 黏度 、改善 微循 环有 利 。对 于输 液后 仍呈 血流动力学不稳定的患者 ，可输注 浓缩红细胞 、新 鲜血小 板和凝血 因子 等血制 品。,a.、抗休克裤和加 压包裹 抗休克裤曾在 7080年代作为骨盆骨折大 出血急救时首选 ，但 可能导致压疮 、呼吸受 限和下肢骨 室筋膜 综合征 等并发症，且不能用于伴有高血压、颅脑外伤、胸部外伤 及严重肺部疾患患者而淘汰； 被骨盆带和床单法等紧
16、急稳定骨 盆的措施所取代 。 骨 盆带使 用时 ，应 于髂 窝加棉 垫后加 压包扎 ，利用骶髂关节后侧“张力带”关书样作用 ，使骨 盆 逐渐复位 固定。不论骨 盆骨 折为 哪一型 ，固定均 能起 到一定 的止血效 果，为 抢救休克和对伴发损伤进一步治疗赢得时间和机会。 骨 盆床单加压包裹措施 简便 易行 ，可避免患 者活动 引起 的 骨折移位 ，有效减少骨盆容积 ，为急救 和运送骨盆 骨折 患者提供 了一个稳定 、无创 的临时 固定方法 ； 其弊端在 于 皮肤压迫 和骨折端 受压后 容易矫 枉过正 ，因此需 要定 时 松解 ，观察患者皮肤 。,（2）有效控制出血：,b：外固定架,骨盆C 型钳固定 支架外固定,操作简单、失误率低 ，可明显缩短抢 救时间 ，但对骨盆后环 的固定不够牢 固，还 易造成髂骨翼 骨折。,从两侧骶髂关节加压固定 ，可兼顾骨盆前后环的稳定性 ，但不适用于骶骨骨折 原因为并发症较多且需在透视下操 作 。,外固定优点 损 伤小 ，操 作 简单
