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1、1,膝关节骨性关节炎,制作：,2,概 述,膝关节骨性关节炎（KOA）是临床上常见的以膝关节软骨损害为特征，且病变累及软骨下骨滑膜和关节周围软组织的慢性关节疾病。 特点是关节软骨变性，并在软骨下及关节周围有新骨形成。 膝关节骨关节炎多见于50岁以上的女性。,3,概述,西医学将骨性关节炎分为原发性骨性关节 炎和继发性骨性关节炎。 原发性骨性关节炎：没有明确病因者。原 发性多见于老人，发生原因是遗传和体质虚弱的影响。 继发性骨性关节炎：常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤，多由骨缺血、创伤、神经病理性或其他原因引起。 所有骨性关节炎的转归都是关节破坏。,4,概述,中医学把膝关节骨性关节炎归纳在痹症
2、的 范围内，认为该病主要是由于气血虚弱、辛苦失度和肝肾不足所致。 骨性关节炎患者主诉疼痛。但是，并非所有具有明显影像学改变的患者都出现疼痛。有些患者疼痛程度远较影像学上的改变为轻。 “治疗患者而非X线片”的格言对于骨性关 节炎患者特别贴切。,5,概 述,针刀医学认为，膝关节骨性关节炎产生的根本原因是在于膝关节内部的力平衡失调。依据这一理论来制定治疗方案，取得了满意的疗效。,6,解 剖,膝关节是人体关节中 负重多、运动量大的 关节，也是人体最复 杂的关节，是下肢的 活动中枢。,7,解 剖,由3块骨（股骨、胫骨、髌骨）、2个关节（胫股关节、髌股关节）、3个间隙（髌股间隙、胫股关节内侧及外侧间隙）及
3、肌肉韧带和滑液囊构成。,8,膝关节解剖,9,膝关节解剖,股直肌,股外侧肌,股内侧肌,股直肌,10,膝关节解剖,鹅足腱,股二头肌,缝匠肌 股薄肌 半腱肌 半膜肌,11,膝关节解剖,12,膝关节解剖,内侧副韧带,外侧副韧带,13,膝关节解剖,股骨与胫骨的髁部之间有半月板，半月板是半月形的纤维软骨盘，外缘厚、内缘薄有减震与润滑的作用。,14,膝关节解剖,髌韧带后面，股骨与胫骨的间隙有脂肪垫填充，有衬垫和润滑的作用 股骨与胫骨之间尚有前、后交叉韧带相连，前交叉韧带防止胫骨向前滑，后交叉韧带限制胫骨后移，防止膝关节过伸。,15,16,膝关节解剖,17,膝关节解剖,关节囊由纤维层和滑膜层构成，薄而坚韧，近
4、侧附于股骨关节面的近侧缘与髁间线，远侧附着于胫骨。 膝关节周围有肌肉和韧带保护。并有大量的滑液囊以减轻各组织间的磨擦和损伤。,18,膝关节解剖,19,膝关节解剖,20,关节软骨,23mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 14mpa (150600磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离 分为四层,21,关节软骨,浅表面 分两层 无细胞层 扁平椭圆软骨细胞 中层（过渡层） 细胞圆形， 蛋白多糖高 胶原粗大 深层（放射层） 软骨呈圆状、 柱状排列 胶原纤维最粗， 蛋白多糖最高 钙化层 软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中,22,病 因,年龄,年龄是最明显、最具决定性的危险因素之一随
5、年龄而增长，关节软骨内的蛋白多糖和胶原逐渐丢失，这一过程导致关节软骨软化、进行性龟裂、 脱落。,随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎的发生。,23,病 因,性别,50岁以上女性OA多见 女性肌力不足 女性膝内翻，外翻松弛度比男性大 与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率,24,病 因,肥胖,OA与体重指数有关。 每增加10磅体重，OA发生率增加近40；减肥可以降低OA发生率 BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR,25,膝关节骨性关节炎的发病过程从膝关节软骨面开始。正常的软骨面外观是浅蓝色，润滑而光泽，压之坚韧。开始发病时，软骨面
6、的一部分变为浅黄色，粗糙失去光泽，压之较软，以后该部分骨面出现裂隙，或呈绒毛状外观(称为胶原纤维变性)，成绒毛状外观变性的软骨面软化、碎裂和脱落而消失。,病 理,26,软骨板就暴露在关节腔内，裸露的软骨下骨板直接接受到反复应力的冲击后，出现反应性骨质增生。肉眼下呈现牙样的外观，附着于骨端周围的韧带亦因关节软骨面消失而松弛，关节的各种活动可刺激软骨膜，故骨端边缘往往有骨刺形成似牙样骨板有许多裂孔，关节运动的压力波可通过这些裂孔传导至骨端质骨的髓腔内，使骨小梁因受压萎缩而被吸收，骨端因而呈囊肿样改变。,病 理,27,囊肿的内容物是关节液，有些是纤维组织和纤维软骨组织，本病早期关节滑膜都无明显改变，
7、晚期可见滑膜成绒毛状样增生，关节囊肥厚，关节内有时还出现游离体。,病 理,28,西医学认为，骨性关节炎有继发性和原发性两种。针刀医学则认为，膝关节骨性关节炎根本的病因是继发性的，原发性的是很少的。为什么呢? 因为膝关节的骨性关节炎是受外在因素的影响而形成的。,病 理,29,一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连，牵拉、破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点。 二是由于某种疾病，比如类风湿性关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调，才出现了骨刺。,病 理,30,为了说明膝关节骨性关节是由于力平衡失调引起的，我们先来分析一下关节正常的力学表现过程。 膝关节是由股骨和胫骨形成的，胫骨
8、关节在矢状面上的活动幅度最大，它在矢状面从完全伸直到完全屈曲的幅度为0-140。从膝关节完全伸直到90屈曲，胫骨关节在横断面上的活动增加。完全伸直时，它在横断面上基本上没有活动，而屈曲90时，外旋幅度从0-45，内旋幅度从0-30左右，膝关节屈曲90以后，横截面的活动幅度减少，这主要是由于软组织的制约作用引起的，在冠状面上也有类似的情况。,病 理,31,膝关节完全伸直时，几乎不可能有外展或内收活动，其屈曲到30时，冠状面活动增加，这时最大值被动外展和被动内收均仅几度屈曲超过30后，同样是由于软组织的制约作用，冠状面上的活动减少。,病 理,32,以上通过对膝关节内部力学状态的分析知道，在伸直状态
9、，膝关节无论是旋转还是内收和外展时都是稳定的，软组织把它牢牢地控制住了，而在屈曲时，从0-90，它的活动的幅度就越来越大，所以，膝关节在我们走路时一屈一伸，而屈的幅度完全在30以内。在伸直时，关节不能承受压力，当软组织损伤后，就失去对膝关节的控制能力，膝关节就失去稳定，关节面的压力的分布就不平衡，这就是骨性关节炎形成的根本原因。,病 理,33,病 理,病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。,34,病 理,35,疼痛 深在、定位不佳 早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节亦痛； 僵硬 局限于受累关节 很少超过15-30分
10、钟 与天气变化有关 摩擦音 关节活动受限 负重关节突然打软腿,临床表现,36,诊断要点,膝关节骨关节炎的症状主要是由于关节磨损、并发滑膜炎症、关节周围的韧带变性和炎症而引起的。（疼、肿、僵、畸、屈伸受限、磨擦音）。 1、疼痛：以轻微到严重，特点为关节开始活动时疼痛明显，活动一会减轻，然而负重和活动过多时，疼痛加重。（所以称“休息痛”。特别强调的是疼痛的严惩程度和X改变无关。因为疼痛是由于并发关节内炎性病变，关节挛缩，骨内充血，可使髓腔内压力增高） 2、膝关节可有肿胀：由于关节内并发滑膜炎症、滑膜水肿，渗出增多，浮髌试验（+）。,37,3、僵硬或僵直：关节僵硬：休息后可使膝关节变得僵硬，不灵活，
11、故又称“胶化”，似乎膝关节内粘住感觉，这是一种弹性僵硬，患者常主诉坐一会后起动困难。关节僵直：早期可有晨起关节僵直，或久坐起立时感觉关节僵直；晚期关节受限甚至强直。 4、膝关节活动范围受限：（伸0屈140，旋转：屈膝时自动旋转范围15-25之间，被动旋转范围35-40）膝关节伸屈受限，伸不直膝关节，下蹲困难，关节内可有摩擦音。这是由于关节囊纤维化骨赘开成，关节面不平，成游离体嵌入所致。,诊断要点,38,5、大腿肌肉萎缩：特别是股四头肌更为明显，肌肉萎缩，肌力下降，但不发生肌病。此与类风湿不同。 6、畸形：关节对线不良，为膝外内翻，主要是由于关节面不平所致。 7、X线拍片：早期改变不大。晚期可呈
12、关节间隙变窄，并有骨赘形成。软骨下骨质硬化，骨内有囊性改变，有时关节内可见游离体，数量少。 8、实验室检查：类风湿性因子阴性、血沉、抗“O”正常。,诊断要点,39,诊断要点,膝关节畸形 骨性关节炎X线片,40,西医治疗,美国医师执照考试考核指导用书：骨科教程-肌肉骨骼疾病（P110） 内科治疗 骨性关节炎没有已知的可以治愈的治疗手段。 药物治疗的目的是缓解疼痛。维持关节活动功能、防治疾病恶化、非药物治疗包括患者教育、减轻体重、理疗、职业训练、全面的心血管适应性锻炼。,41,减轻体重对于减轻关节负荷及减轻疼痛非常有益。锻炼计划必须强化关节周围肌肉、减轻体重并提升身体素质。锻炼也可以转移骨性关节炎
13、引起的疼痛反应的注意力。 正常肌肉可以对关节提供保护作用，协调的肌肉收缩可以减轻关节不稳定程度。肌肉收缩可以吸收负重应力。因而，反应性良好的强壮肌肉可在一定程度上替代失去功能的韧带和软骨。,42,有时支具可用于非负重的疼痛关节，尤其在力线明显异常或相关韧带不稳定时。理疗如热疗或冷疗、超声波治疗或导入治疗可用于缓解疼痛。 非甾体消炎药（NSAIDs）被普遍用于治疗骨关节炎，特别是阿司匹林。 NSAIDs既可以缓解疼痛又能控制炎症，但有明显副作用，包括肾功能损害和胃肠道出血。因此，长期使用时要求认真监测。,43,治疗骨性关节炎疼痛，近期的指导方针是推荐使用乙酰氨基酚作为一线药物。文献表明，对于轻微
14、的骨性关节炎引起的疼痛，乙酰氨基酚的药效相当于布洛芬，但前者更安全。如果单用乙酰氨基酚药效不足，可联合使用NAISD。,44,其他非手术治疗 关节内注射激素或透明质酸钠可缓解症状。激素潜在副作用是降低局部抗感染能力，这限制了该方法的广泛使用。替代治疗（如葡萄糖胺或硫酸软骨素）经常使用，但其对骨性关节炎的疗效有待于进一步研究。,45,外科治疗 膝骨性关节炎患者常寻求外科治疗，其目的是缓解疼痛或改善功能。关节置换（关节成形）对缓解疼痛相当有效，对疼痛缓解的成功率超过90%。然而，在改善功能方面疗效稍差。关节成形术的主要不足是假体不能长期耐用。而且，手术并发症虽然罕见，但却是灾难性的。关节破坏导致疼
15、痛或功能丧失的晚期患者，关节成形术是一种良好的手术方式。然而，对于那些对关节功能有过高要求的患者，关节成形术并不理想。,46,针刀治疗,治疗方案一：主要治疗部位的操作要点： 一、髌下脂肪垫损伤：患者伸膝，左手拇食指放于髌骨底骨缘用力下压使髌骨尖翘起，同时将髌骨向远端推挤，右手持针刀，刀口线与下肢纵轴一致，针刀与皮肤呈30角从髌韧带中点斜向髌骨尖方向刺入，达髌骨尖并探至髌骨下小粗面，将刀口线旋转90，使之与髌骨内面平行，铲切小粗面上的粘连、疤痕等变性软组织，然后纵行疏通，使髌骨下小粗面与脂肪垫分离为止。 二、股四头肌内侧头处压痛：患者仰卧，膝关节屈曲，刀口线与下肢纵轴平行，针体垂直于皮肤刺入达股
16、骨面后，略提针刀并切割23下，最多不超过5刀，然后纵行疏通剥离，出针。,47,治疗,三、腘肌滑囊压痛点：患者俯卧位，刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤，左手拇指下掐并推开周围的神经、血管，针体紧贴左手拇指甲下刺，达骨面，略上提针刀将增厚的滑囊切开，然后令针刃在骨面左右剥动23下出针，常规压迫针孔1分钟。 四、内侧副韧带附着点压痛：患者仰卧位屈膝。刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤进针，刺达骨面纵行疏通剥离，横行摆动针体，有硬结者，略上提针刀并刺入硬结内切开剥离，出针。 屈、伸、旋转活动膝关节几下，有滑囊液流出者，应反复屈伸膝关节，将其挤压出来。创可贴覆盖保护针孔，注意防水，两天后即可除去创可贴。,48,治疗方案二 一、髌股关节 松解髌周 软组织,49,治疗（方案二）,二、胫股关节 （一）内侧间隙变窄 内侧副韧带挛缩切割术 内收肌结节 鹅足腱 （二）外侧间隙变窄 外侧副韧带挛缩切割术 股二头肌腱 髌外侧支持带,50,治疗（方案二
