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1、1,泌尿系结石的护理,泌尿肾病科:庞友瑷,2,泌尿系结石是泌尿系常见病之一，在泌尿外科住院人数中占据首位，男性多于女性，约3:1，我国多见于南方地区，北方相对少见，上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显高于下尿路（膀胱、尿道）结石。,3,发病原因,影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。尿路的的梗阻、感染、尿路中存在异物是结石形成的主要局部因素，对结石的复发也起很大作用，三者之间可相互作用。,4,临床表现,上尿路结石的主要表现是与活动有
2、关的疼痛和血尿，一般为钝通和绞痛，肾绞痛发作时可伴出汗、恶心呕吐。疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行经向下腹和外阴部放射；可伴明显肾区叩击痛。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口处或结石伴感染时可有尿频、尿急、尿痛症状，尿道和阴茎头部放射痛。下尿路结石有膀胱结石、尿道结石两种，膀胱结石主要是膀胱刺激症状、排尿突然中断和终未血尿，尿道结石主要表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛。,5,结石分类,按病因分类，分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石、特发性结石，其中代谢性结石按结石成分分为草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁胺结石、胱氨酸结石、尿酸结石。按结石部位分类，分为上尿路结石和下尿路结石。按是否透X线分类
3、，分为阳性结石和阴性结石。,6,诊断学检查,B超、KUB、IVP、膀胱镜检是泌尿系结石的常规检查方法，其他造影检查（逆行肾盂造影、膀胱造影、尿道造影、血管造影）及CT、核磁共振可选择，不作常规检查、 B超：简便、无创伤，可发现2mm以上的结石，可作为尿路结石，尤其是肾和膀胱结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。,7,尿路平片（KUB)，可发现90%左右的不透X光结石，能大致确定结石位置、形态、大小、数量，提示化学性质。,8,静脉尿路造影（IVP),应在尿路平片基础上进行，在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置分布关系，还可以X片不能显示的透光结石，鉴别平片上的钙化灶，了解分侧肾脏功能，确
4、定肾积水程度等，检查前需做肠道准备及碘皮试试验。,9,治疗方法,随着泌尿系结石病因研究的深入及腔内泌尿外科技术的发展，使得泌尿系结石的治疗已逐渐由低创伤的内腔镜现代技术替代了传统的开放技术。目前我们针对泌尿系结石的现代治疗技术有,10,ESWL、PNL、mPCNL、URSJ及输尿管钬激光碎石术、经尿道膀胱结石钬激光碎石术、经尿道膀胱结石大力钳碎石术、腹腔镜输尿管取石术及急性肾功衰、妊娠合合结石逆行输尿管插管等技术日嗪完善。新技术的微创性，使病人更愿意在早期即接受治疗，即使结石复发，再次治疗并不会增加手术的难度，也不会明显增加肾功能恶化的风险。,11,泌尿系结石按结石大小、结石部位停留时间选择治
5、疗方法： 1、结石0.6cm、结石表面光滑、结石以下无尿路梗阻、停留时间2周者，采取保守治疗，结石 0.4cm自行排出率80%，大于0.7cm自行排出的机会非常少。予以解痉、镇痛、抗炎、排石等治疗。结石在0.4-0.6或0.5-0.7cm，临床观察2周，但病史时间长，形成炎性增生包裹者必须取石治疗。,12,2、肾结石 直径2cm的小结石，除胱氨酸结石及肾下级的结石外，首选ESWL，但次数不超过3-5次，间隔时间1周，孤立肾及小儿 10天。直径2cm，最佳选择PNL，或联合应用ESWL治疗，针对复杂性肾结石，并提出了“三明治”的治疗方法，即PNL-ESWL-PNL。鹿角状结石，首选PNL，完全性
6、鹿角状结石可分期多次多通道取石，但手术次数单侧3次，其次是PNL+ESW L联合，最后才是开放手术。,13,3 、输尿管结石：(1)ESWL，(2) URS , ESWL与URS谁更微创，学术界一直存争论，ESWL创伤小，无需麻醉，但URS有“一步到位”的治疗说法，同时URS既是诊断手段，又是治疗方法，如不明原因的输尿管梗阻、肉眼血尿等。（3）腹腔镜，也是微创，适用于URS或ESWL有禁忌的情况，如输尿管狭窄。（4）、开放手术。,14,4、膀胱结石 经尿道膀胱结石钬激光碎石术为首选，经尿道膀胱结石大力钳碎石术为其次，最后才是开放手术，仅适用于膀胱内有合并症的病例，如肿瘤、憩室及巨大结石等。,1
7、5,5、特殊结石 孤立肾、移植肾结石，需严密监测肾功，谨慎选用ESWL及PNL治疗方法。妊娠合并结石，在保守治疗疼痛不能缓解的情况下，引流是最恰当的治疗，在局麻下行PNL造瘘，置双“J”管内引流或输尿管插管。,16,总之，泌尿系结石治疗方法的选择原则是：高效、微创、安全、并发症少，以最少的创伤与代价来获取病人健康和生命质量的提高。,17,护理,一、护理诊断问题 1、疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 2、有感染的危险 与结石引起梗阻、尿液淤积和侵入性诊疗、术后免疫力低下有关。 3、体液不足 与恶心、呕吐和手术失血过多有关。 4、知识缺乏 缺乏有关病因和预防复发的知识 5、恐具焦虑
8、 与环境改变、角色地位受到威胁，担忧手术及预后有关,18,护理措施,1、保守治疗的护理 (1)肾绞痛的护理 发作期病人应卧床休息，遵医嘱立即用药物止痛，先使用非甾体消炎镇痛药（消炎痛）。若无效，可选用吗啡及其它鸦片类镇痛剂，需与阿托品（或654 -2 )合用，否则易引起呕吐。肾功能下降的病人，双氯芬酸钠可影响其肾小球滤过率。对可能自行排出的输尿管结石，双氯芬酸钠有助于减轻水肿与疼痛复发的风险。解痉药物的使用，有M受体阻滞剂、黄体酮、钙阻滞剂(心痛定）、a受体沮滞剂（坦索罗辛）。,19,(2）促进排石 嘱病人大量饮水，在病情允许的清况下，适当作一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促
9、进排石。 (3）病情观察 观察尿液内是否有结石排出，每次排尿于容器内，可看到或听到结石的排出。血、尿常规检查白细胞增多时，需子以抗炎补液治疗，控制感染。,20,2、ESWL后的护理 (l）碎石后嘱病人多饮水，保证每日尿量在20001ml以上，促进结石排出。,21,(2）若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动、经常变换体位，可增加输尿管蠕动、促进碎石排出。肾下盏结石可采取头低位，并扣击背部加速排石。巨大肾结石碎石后因短时间内大量碎石突然填充输尿管而发生堵塞，可引起“石街”和继发感染，“石街”形成3周如下不处理肾功能恢复将受到影响，6周肾功能将完全丧失，因此，碎石后应采取患侧在下的侧卧位，不宜过早
10、大量活动，2-3 天不宜口服排石药物，以利结石随尿液逐渐排出。,22,(3）病情观察 严密观察和记录碎石后排尿及排石情况，观察有无血尿、发热及“石街”形成等并发症发生，碎石后7-15天复查B超观察结石排出情况。,23,3 、手术治疗的护理 (1)术前护理 应注意术前心理护理，进行相关知识宣教，消除病人的焦虑恐惧心理；积极作好术前准备，完善相关检查，改善全身情况和原发病的治疗。入手术室前需再摄腹部平片定位。,24,(2）术后护理 体位 术后去枕平卧位6小时，观察麻醉清醒情况及呼吸情况，6小时后血压平稳，取舒适卧位，肾实质切开者，应卧床2周。,25,饮水和饮食 腔镜手术后6小时，麻醉完全清醒即可进
11、食开水和流质饮食，肠蠕动恢复后改为普通饮食，忌烟酒及辛辣等刺激食物，保待大便通畅；鼓励病人多饮水达每日3000一4000ml，血压稳定者可用利尿剂，以增加尿量，达到内冲洗和改善肾功能的目的。,26,病情观察术后严密观察和记录尿液颜色、量及患侧肾功能情况，严密监测生命体征变化情况，观察切口敷料情况等。如果肾造屡管引出为持续性鲜红色液体时，暂时夹闭肾造瘘管1一2小时，静脉出血大多可以停止；如果引出为持续的、大量的出血一般是由于动脉损伤所致，需立即报告医生，需行DSA，进行选择性血管栓塞。,27, 引流管的护理 术后留置导尿，PNL术后带有肾造屡管，接病人时检查引流管有无脱落，时常挤捏引流管，保持引
12、流通畅，防止扭曲、折叠、受压及翻身时脱出，观察引流液量、颜色，严格无菌操作，认真落实尿道口护理Bid及各项基础护理，观察切口有无渗血、渗液及血肿形成，保留尿管留置71Od，术后下床活动引流袋不能高于膀胱水平，防止逆流增加感染机会。肾造瘘管原则上不冲洗，如不通畅，冲洗液不超过5ml、压力要低，如病人感到腰胀不适，立即停止冲洗，一般留置1215天，拔管前试行夹管，确保尿路通畅后拔管。,28,健康教育,1、大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。 2、饮食指导 根据结石成分调节饮食结构，改变不合理的生活习惯，含钙结石者宜
13、食用纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白和动物脂肪。尿酸结石不宜食用嘌吟高的食物，如动物内脏。,29,3、药物预防 根据结石成分，有效预防结石复发。对于尿酸结石和胱氨酸结石，口服友来特（枸椽酸氢钾钠）和碳酸氢钠，碱化尿液；对于感染性结石，可口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。,30,4、双“J”管的健康指导 术后需及时告知病人体内放置有双“J”管，术后放置双“J”管的目的是为了减少因输尿管黏膜水肿或蠕动麻痹造成暂时性梗阻而引起的不适以及反流性感染，放置的时间一般为46周，最长不超过3月，留置双“J”管期间，嘱病人多饮水，每日保持尿量在2000ml以上，
14、以达到内冲洗的作用： 嘱病人勤排尿，使膀胱经常处于空虚状态，避免尿液逆流； 嘱病人多食蔬菜水果，忌烟酒及辛辣等刺激食物，保持大便通畅； 嘱病人注意休息，避免重体力劳动及腹内压突然增加因素； 嘱病人如有血尿及膀胱刺激征明显者及时就诊。,31,5、复查 泌尿系结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。定期（l周、l月、3月、半年）复查B 超、KUB 、IVP，并与术前对比，可以确认各种治疗方法的无石率，了解肾功能的恢复情况，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。,32,泌尿系结石治疗成功的衡量标准是, 肾结石引起的梗阻已解除； 感染被控制；肾功能获得改善； 即使存在临床无意义残石（CIRF)，仍可认为治疗成功。临床无意义残石是： 术后残石4mm： 结石成分为草酸钙或磷酸钙； 上尿路解剖正常； 无尿路感染： 术后无症状； 不需要辅助治疗（开放手术或腔内技术取石）。,33,谢谢！,
