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1、1,病区 ： 主持人： 参加人员： 人数：,2,疑难病例分析,糖尿病酮症酸中毒,3,主要内容,一、病例特点 患者，男性，13岁，因“确诊“糖尿病”1年，腹痛、呕吐、乏力半天”入院，病例特点如下： 1、（1）患儿于1年前因发热、昏迷于我院就诊，行相关检查后诊断为“糖尿病并酮症酸中毒”，予抗感染、注射胰岛素等治疗后病情好转出院，出院后予皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素用量为“若和灵30R 12U IH（早餐前）、8U IH（晚餐前）”，平时无多饮多尿、多食、消瘦。半天前患儿出现中上腹阵发性闷痛不适，程度中，尚可忍受，伴呕吐胃内容物1次，量不多，非喷射性，无含胆汁、血丝、咖啡色物质，伴排黄色稀便2次，
2、量不多，无含粘液、脓血，伴低热，面色稍苍白，伴精神疲倦、乏力、口渴，无流涕、咳嗽，气喘、呼吸困难、紫绀，无胸闷、胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、尿少，无头痛、头晕、视物模糊、耳鸣、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等。今为求诊治，就诊于我院，急诊测得血糖14.3mmol/L，体检后拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收住院。 （2）既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复尚可。否认糖尿病家族史；否认不洁饮食。,4,2、查体：T36.7，P20次/分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼窝无明显
3、凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体1度肿大，表面未见脓点。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约20次/分，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆起，心音有力，HR100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹见一长约3.0cm陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音4次/分。四肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力尚
4、可，神经系统生理反射如膝腱反射无增强或减弱，病理征阴性。,5,3.辅助检查,（2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L,6,糖尿病血糖控制目标,7,二 拟检讨论,（一）初步诊断 1 糖尿病酸中毒；2上呼吸道感染；3阑尾切除术后 （二）诊断依据； 1.糖尿病酸中毒：患儿，男，13岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是14.3mmol/L；结合既往有“糖尿病”病史，故考虑该病可能性大。 2另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体1度肿大，双肺未闻及明显啰音，考虑“上呼吸道感染”，必要时予胸片检查以进一步排除下呼吸道感染可能 3患儿右下腹见一长约
5、3.0cm陈旧性斜行手术疤痕，既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，故“阑尾切除术后”可诊断。,8,（三）鉴别诊断,1,9,三诊疗计划,1、儿科护理常规，一级护理，心电、血氧饱和度监测； 2、完善三大常规、急诊生化、血酮体、心肌三项、CPR、PCT、血气分析、糖化血红蛋白等检查； 3、予鼻导管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰岛素”降低血糖，补液等治疗。目前患儿血糖明显升高、伴明显脱水，病情重，予告病重通知，将上述病情告知患儿家属，其表示理解，告病重，密切观察生命症变化。,10,常见护理诊断及医护合作性问题,1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；与糖尿病病人胰岛素分泌或作用
6、缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2有感染的危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。 3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。 4.潜在并发症：痛症酸中毒、高渗性昏迷。,11,病因及发病机制,糖尿病的临床表现,糖尿病的并发症,病情观察,护理措施,提出的讨论问题,糖尿病（diabetes mellitus，DM）,12,讨论记录 记录一：病因与发病机制,病毒感染：I型糖尿病与病毒感染有明显关系，病毒感染可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰腺组织，引发糖尿病。 饮食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，I型糖尿病发病率
7、高。 激素异常： 妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。 遗传基础：与家族遗传因素有关。 肥胖症：肥胖症不仅容易引起2型糖尿病，同样也可引起妊娠糖尿病。,13,病因与发病机制,又称继发性糖尿病 因其他疾病导致胰岛素分泌受损或胰岛素不能发挥作用而出现，以糖代谢紊乱为主的高血糖血症。,其他类型糖尿病：,14,14,记录二临床表现,（一）基本临床表现 1“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮 多食,多尿,体重 减轻,15,15,临床表现,2. 疲乏病人易感疲乏，精神不振 3. 低血糖病人常在午后或饭前出现
8、低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。 4. 其他症状 病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痉挛。,16,并发症,慢性并发症：眼部病变、糖尿病足,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,记录三：糖尿病的并发症,17,18,18,急性并发症（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）,概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。 酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮,19,急性并发症（一）酮症酸中毒（dia
9、betic ketoacidosis, DKA）,概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。 酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮,20,20,（一）酮症酸中毒,临床表现 早期：仅有口渴、多饮、疲倦 继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味 后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。,21,（一）酮症酸中毒,临床表现 早期：仅有口渴、多饮、疲倦 继之：出现食欲减退、恶
10、心、呕吐、腹痛，并伴 头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味 后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。,22,22,急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷,多见于老年型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达40,23,急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷,多见于老年型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障
11、碍，昏迷，病死率高达40,24,24,（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现,多饮、多尿 多食不明显,失水加重,神经、精神 症状,昏 迷,25,25,急性并发症（三）感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。 足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。 肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。 肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,26,26,（四）糖尿病足（DF）,与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉胼胝；严重的病人可出现足
12、部溃疡、坏疽 糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。 常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等,27,28,记录四：糖尿病的病情观察,1.观察病人糖尿病是否控制在理想状态，定期监测血糖、血压、血脂、糖化学红蛋白、眼底、体重等，以正确判断病情观察。 2.急性并发症观察，病人在原有血糖的基础上出现显著的软弱无力，极度口渴，尿量增多班纳差、呕吐等，应警惕痛症酸中毒的发生； 3.低血糖观察，当病人出现饥饿感、心慌、出现冷汗、面色苍白、头晕、四肢无力、或颤抖、或睡中突然觉醒，皮肤潮湿多汗等表现，提示发生低血糖，应立即采取治疗措施，也有个别病人低血糖以烦
13、躁不安，躁狂为主要表现，应监测血糖后给予对症处理。 4.糖尿病足的观察：每日检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变、感觉变化、注意检查指甲，足底部皮肤有无鸡眼，甲沟炎、红肿、水泡、溃疡等，及时发现糖尿病足，做好相应处理。,29,记录四：痛症酸中毒的病情观察,1.一般酮症酸中毒患者会逐渐出现疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，食欲不振，恶心呕吐及不明原因的腹部疼痛。 2.酮症酸中毒会面色潮红，呼吸深快和节律不整，呼气时有酮味（烂苹果味）。 3.随着病情的发展，会出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷。 4.若不及时治疗，酮症酸中毒患者会出现循环衰竭，表现为心率加快，脉细速，四肢厥冷、
14、血压下降，甚至休克，各种发射迟钝、消失、嗜睡甚至昏迷。 5临床实验检查会有血糖显著升高，血二氧化碳结合力下降，血酮增高，尿糖及尿酮体呈强阳性，血白细胞增高等。,30,记录五：护理措施,1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐 。 2.运动治疗的护理 （1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。 （2）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。,31,记录五：护理措施,3.药物护理 （1）口服降糖药物护理 1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。 2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。 口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。 （2）胰岛素治疗
15、的护理 胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。,32,记录六：护理措施,4.预防感染 （1）加强口腔护理，预防口腔感染。 （2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。 （3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。 5.并发症的护理 （1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。 （2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。,33,Thank You !,
