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1、1,新生儿窒息的诊断及脐动脉血气检测,新疆自治区人民医院 新生儿科 李明珠,2,一、新生儿窒息诊断的变迁,二、关于脐动脉血气,二、关于脐动脉血气,二、关于脐动脉血气,三、国际诊断标准,四、关于我国新生儿窒息诊断的几点共识,五，如何进行脐动脉穿刺及血气分析,3,一，新生儿窒息诊断的现状及变迁,新生儿窒息（asphyxia）是指由于分娩前、分娩时或分娩后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常的呼吸，引起缺氧、酸中毒并导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一，正确的复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段.,4,一，新生儿窒息诊断的现状及变迁,随着新生儿复苏的规范化培训和推广，大
2、大提高了我国新生儿复苏的水平，使新生儿窒息的发生率和死亡率均明显的下降。但窒息诊断仍单用Apgar评分，与国际标准相差较大。,5,一，新生儿窒息诊断的现状及变迁,多年以来，我国一直使用 Apgar 评分作为诊断窒息的唯一标准，该诊断方法较为简捷，但有一定的主观性，导致评分不准确，此外，许多疾病可导致低 Apgar 评分，使用这单一标准诊断窒息容易导致误诊，进而导致不必要的医疗纠纷及过度干预。,6,一，新生儿窒息诊断的现状及变迁,美国儿科学会（AAP）和美国妇产科医师学会（ACOG）指出，低 Apgar 评分不等于窒息。 目前部分发达国家和地区已不单一用 Apgar 评分来诊断窒息，而采用与脐动
3、脉血气相结合的方法来诊断窒息，其特异性及敏感性均有优势.,7,一，新生儿窒息诊断的现状及变迁,“低Apgar评分并非是窒息的同义词。” “单用其诊断窒息或降低评分统称为窒息，则是对Apgar评分的误解和滥用。” “不能将Apgar评分 作为诊断窒息的唯一标准。”,美国儿科学会(AAP),美国妇产科学会(ACOG),8,一，新生儿窒息诊断的现状及变迁,从窒息的病理过程方面看，Apgar 评分虽可以明确新生儿出生后有无抑制， 但无法明确是否发生宫内缺氧及酸中毒，此时，需要一个较为客观的指标来明确有无酸中毒的发生，从而判断是否发生窒息。,9,新生儿窒息诊断的现状和困境 Apgar评分局限性,Apga
4、r评分,只能识别抑制的表现，不能识别抑制的病理本质和病因 没有突出呼吸抑制 准确性受到胎龄 影响,单纯诊断窒息的误诊率50%-80%,窒息诊断扩大化,Apgar 1 min 7 , 21% 有代谢性酸中毒 Apgar 5 min 7 , 19% 有代谢性酸中毒,10,新生儿窒息本质,现代概念是特指：各种病因使母、儿通过胎盘血流之间的气体交换发生急性障碍，导致儿体严重缺氧和代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经、呼吸、循环等系统抑制，出生后不能建立 和维持正常呼吸的危 急病理 状态。 本质： 损伤性缺氧和代谢性酸中毒,11,国内：出生时不能建立呼吸和全身抑制者，即Apgar评分,国外：新生儿存在损伤
5、性缺氧、代谢性酸中毒,概念差异,新生儿窒息诊断的现状,12,新生儿窒息的诊断 回归本质,ICD-10 1990年签署,1994年为WHO成员国使用,供医生、护士、研究人员、政策制定 者、保险公司和病人团体广泛使用,ICD-10 针对新生儿窒息仍然使用 Apgar评分判定,ICD-11（修订版）已经加入了脐带血血气检测诊断新生儿窒息（2017）,I C D the International Classification of Diseases,13,多年来国内学者已提出：重新认识新生儿窒息的诊断问题及Apgar评分对新生儿窒息诊断价值的评价。 围产医学分会新生儿复苏学组组织产、儿科专家就“新生
6、儿窒息的诊断”进行讨论, 做出专家共识，以指导今后的工作。,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,14,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,（一）、Apgar评分的应用 Apgar评分是由Dr.Virginca Apgar在1953年提出来的用于快速评估新生儿出生后一般状况的方法 Apgar评分由5项体征组成，5项体征中的每一项授予分值0、1或2，然后将5项分值相加，即为Apgar评分的分值。,15,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,Apgar评分作为衡量新生儿窒息和复苏效果最简捷实用的指标，从发表至今已应用了50多年。半个多世纪的实践证明，Apgar评分至今仍是产房评估新生儿最简捷实用的初筛方法,16,一、关
7、于新生儿窒息诊断的变迁,但是，近 20余年人们对 Apgar评分的诊断价值不断提出质疑 1.评分虽可识别新生儿有无抑制，但不能区别抑制的病因； 2.低评分并不等同于窒息，低评分的主要原因可能不是宫内缺氧； 如CNS先天畸形和疾病(无脑儿，脑发育不全等),17,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,循环系统先天畸形和疾病：(复杂性先心病,大血管转位） 呼吸系统先天畸形（肺发育不良，膈疝等） 神经肌肉疾患（先天性重症肌无力等） 产伤（颅内出血，脊髓损伤） 胎儿失血性休克等 以上所有病因都可以影响Apgar评分中的多项而出现低评分，而本质并非窒息。,18,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,3.早产儿由于肌张力弱
8、和对刺激反应差，其评分可能低于正常； 4.没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相等的个成分； 5. 1min评分与患儿远期预后无明显相关性，5mim低评分与预后相关性更强；,19,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,6.敏感性高而特异性低，评分常导致窒息诊断扩大化,诊断窒息的误诊率高达50%80%； 7.在国内,一部分医疗单位及个人不能正确执行评分,个体影响较大,降低可靠性,20,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,文献报道Apgar评分低的原因可能不一定是宫内缺氧，5min 0-3分的新生儿中仅38%、5min 4-6分仅8%胎心监护异常，单用Apgar评分诊断窒息显然是不妥的。 Eur J
9、Obstet Gynecol Reprod Biol.2007,130:169-170.,21,一、关于新生儿窒息诊断的变迁,此外，新生儿复苏国际指南指出，Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果，但不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。 评分是一分钟后完成，但患者不能等一分钟后再进行复苏。指导复苏靠快速评价新生儿的三项指标：呼吸、心率和血氧饱和度,22,二、关于脐动脉血气,近年来有人提出对出生窒息的新生儿监测脐动脉血气以增加诊断依据。 新生儿窒息的主要病理生理改变为缺氧和酸中毒，出生时的血气检测结果代表胎儿在产程中血气变化，能揭示新生儿有无缺氧、酸中毒及
10、其严重程度，反映窒息的病理生理本质，被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性,23,二、关于脐动脉血气,Kapadia及 Solevag分别陈述新生儿窒息的本质是由于胎盘血流气体交换障碍促成低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。 酸中毒和窒息pH 7的新生儿中主动脉血流最大,主动脉舒张压下降，致冠状动脉血流灌注下降加重心肌缺血缺氧，但经合适心肺复苏及肾上腺素的使用后增加主动脉舒张压（正常为20mmHg）使冠状动脉血流灌注增多。并提出加强心肺复苏，将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注全身灌注作为重点 NeoReveiws, 2010,11:e123-129.9. Australiam and New
11、 Zealand J Obstetrics and Gynaecology.2014, 54:71-78.,24,二，关于脐动脉血气,2008年3月-2009年9月我国新生儿脐动脉血气指标研究协作组组织5省6家医院进行脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究。 结论：新生儿窒息的脐动脉血pH临床校正值分布范围为7.00-7.20，BE分布范围为-10 -18。诊断新生儿窒息的血气指标似可在上述范围内灵活掌握。 脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的的多中心研究 中华儿科杂志2010,48:668-673,25,二、关于脐动脉血气,陈自励等对5611例新生儿脐动脉血与Apgar评分的关系中，指出低A
12、pgar评分138例，最后诊断窒息69例（50%），认为单凭Apgar评分诊断窒息，可能导致误诊，统计数据失真甚至引起不必要的医疗纠纷。 中华围产医学杂志 2006年第 9卷第1 期 24-27,26,二、关于脐动脉血气,27,二、关于脐动脉血气,陈自励等对5611例新生儿脐动脉血与Apgar评分的关系中，指出低Apgar评分138例，最后诊断窒息69例（50%），认为单凭Apgar评分诊断窒息，可能导致误诊，统计数据失真甚至引起不必要的医疗纠纷。 中华围产医学杂志 2006年第 9卷第1 期 24-27,28,六、关于脐动脉血气分析,2012年12月2015年2月全国新生儿窒息多器官损害临床
13、诊断多中心研究协作组初步结果:111例（含生后脐动脉pH、血气BE的）新生儿窒息诊断敏感性、特异性及阳性预测值测定见下表：,29,二、关于脐动脉血气,30,二、关于脐动脉血气、,1min Apgar评分 敏感性 特异性 阳性预测值% 4-7分 100% 0 65.62 0-3分 52.17 87.10 75.0 脐动脉血PH7.15 65.96 56.25 52.54 脐动脉血PH7.00 42.55 87.55 71.43 BE -14mmol/L 48.94 85.94 71.88 BE -16mmol/L 38.30 92.19 78.26,31,二、关于脐动脉血气、,参照以上研究，pH
14、7及BE-16mmol/L可作为诊断新生儿窒息的标准。,32,三、国际诊断标准,近年来国内外均有人提出对出生窒息的患儿检测脐动脉血气以增加诊断依据。认为Apgar评分敏感性高而特异性较低，血气指标特异性高而敏感性较低，两者结合可增加其准确性。,33,三、国际诊断标准,脐动脉血气分析可直接反映胎儿体内的氧合和酸碱状况，判断是否有酸中毒及其程度，从而判断是否发生围生期窒息。 利用脐动脉血气分析可提供足够的证据证明宫内缺氧的发生。已被公认为评价胎儿氧合和酸碱状况的最可靠指标，其中以血 pH 值为最稳定和敏感的指标。 脐动脉血气分析的优点还在于无创、取材方便。,34,三、国际诊断标准,1996年美国儿
15、科学会（AAP）联合美国妇产科学会ACOG更改窒息的诊断标准，必须同时具备以下4条： （1）生后严重代谢性酸中毒脐动脉血 pH 5min (3) 有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等 （4）多器官损害,35,三、国际诊断标准,并明确指出：低Apgar评分并不等同于窒息，如将 Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准，则是对 Apgar 评分的误解和滥用。 AAP新技术，未推广 4，出生后立即行脐血血气监测：无创，简单易行，易于推广。 脐动脉血流由胎儿流出，因此能反应胎儿情况。 脐静脉由胎盘流向胎儿，因此能反应产妇情况。,52,六，脐动脉血的采集及血气分析,1，夹闭和断离脐带 2，识别和确认脐动
16、脉 3，采集脐动脉血 4，血气分析,53,六，脐动脉血的采集及血气分析,方法; 新生儿娩出后立即用2把消毒止血钳分别夹住胎儿侧和胎盘侧脐带，切断后，留取长约10-20cm的一段脐带，用2ml肝素化注射器釆脐动脉血2ml,加上针帽，立即送检。用丹麦雷杜ABL80血气分析仪进行血气检测。,54,六，脐动脉血的采集及血气分析,55,六，脐动脉血的采集及血气分析,56,六，脐动脉血的采集及血气分析,57,六，脐动脉血的采集及血气分析,58,六，脐动脉血的采集及血气分析,59,脐动脉血气操作流程,60,脐动脉血的采集,61,如何保证最真实的结果,胎儿娩出45秒内断脐 必须要延迟断脐者，直接从脐动脉采血 脐动、静脉分别采血 避免分析前误差 常温30分钟内检测 床旁分析 必要时重复检测,62,
