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1、1,解析,方法,其它,环境,人员,病人新入院,护士调班休息,病人年龄幼小,纸质,缺乏电子版设备,沟通不被重视,病人及家属压力大,2,对健康教育认识不足,依从性差,生活习惯差异,请假外出,做检查,请假，休息，调班,无规范手术须知,宣教方式不连贯,护士年资高低参差不齐,理解能力差,年龄相关,理解能力差,身体不适,打印不及时,指导少灌输多,人力资源,专业知识不足,方式方法,宣教形式、流程不完善,健康宣教知晓率 低 的原因,护士,病人,材料,事,要 因 分 析（因果图）,工作量大没时间,易损坏,病人作它用,外出,宣教时间不适宜,时间,电子版不方便操作,价格方面,新住院,纸质,医嘱病重,治疗未结束,缺乏
2、交流反馈,使用专业术语,与病人沟通不及时,3,特性要因图（鱼骨图）,宣教方式不连 贯原因分析,4,特性要因图（鱼骨图）,缺乏交流 馈,无特定场所,5,影响护士不 满意因素,6,病人和家属不配合,病情危重,未评估病情,专业知识不足,躁动,病人风险意识淡薄,与相关科室缺少沟通,患者身上管道多,未告知风险,风险意识淡薄,巅簸,路途远,等候时间长,路上未备抢救设备及药品,电梯运行不正常,运送车性能不良,病人,护士,无运送流程,无制度,要因分析鱼骨图,新进人员缺少培训,工作经验不足,应急能力欠缺,重病人检查前未电话联系,路面不平,停电或电压不稳,病人医技检查途中风险高,设备,环境,管理,病人多,7,特性
3、要因图（鱼骨图）,物品柜杂乱,8,9,要 因 分 析,护士,为何静脉输液执行不准确,病人,知识缺乏,宣教不够,护土人力不足,排班不合理,医嘱转抄错漏,护士单人值班,缺乏人性化 服务意识,输液卡填写不全,不认真核对,工作量大,法律意识淡薄,输液速度与记录不相符,病人自调滴速,管理不规范,重点药物、高危物品 输入执行不规范,标签不醒目,查对不严格,管理,药品,护士未用表调节,10,对健康教育认识不足,依从性差,生活习惯差异,请假外出,做检查,请假，休息，调班,无规范手术须知,宣教方式不连贯,护士年资高低参差不齐,理解能力差,年龄相关,理解能力差,身体不适,打印不及时,指导少灌输多,人力资源,专业知
4、识不足,方式方法,宣教形式、流程不完善,健康宣教知晓率 低 的原因,护士,病人,材料,事,要 因 分 析（因果图）,工作量大没时间,易损坏,病人作它用,外出,宣教时间不适宜,时间,电子版不方便操作,价格方面,新住院,纸质,医嘱病重,治疗未结束,缺乏交流反馈,使用专业术语,与病人沟通不及时,11,要因分析图,为何补化验单次数多,粗心漏打印,打印不够清晰,写错名字,没有标本,丢单后补单,送错科室,发错科室,12,要因分析（一）,为何药品数量错误,疲劳,生病,超负荷工作,调配中被打断,接电话,解决其它问题,实习生出错多,拆零药品多,药品未及时上架,上架药品品种多,上架药品数量多,上架人员少,调配医嘱
5、多,工作量大,休息时间少,工作时间集中,方法,人员,非常规用量,非常规数量包装,包装数量不够醒目或缺少标示,医嘱错误,特殊用药,材料,打印药品条目太集中,字迹看不清,色带未及时换,打印机卡纸,设备,聊天,环境,环境不洁,噪音大,空间小,核对不仔细,13,五、原因型要因图,13,为什么门诊窗口满意度不高 ？,形体,表情不热情,规范操作,熟练度参差不齐,未做到百分百消毒隔离,医患沟通,规范语言少,缺少技巧,电子叫号系统,跳号,声音小,显示屏反应慢,HIS、LIS反应慢,报告打印机,速度慢,不清楚,标识不太清楚,座位少,空间拥挤,动态窗口,开启未标准化,座椅,未人性化,便民窗口,不舒适,损坏严重,皮
6、管弹性不定,语音提示器预置语言少,14,圈简介,主题选定,计划拟定,现状把握,目标设定,要因解析,对策拟定,实施与讨论,效果确认,标准化,讨论与改进,鱼骨图,因果关联图,冰山图,柏拉图,要 因 分 析,病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生 率 高,环,物,法,病理送检流程不合理,无专人管理,甲醛配置流程不合理,病理单填写不全,标本防腐不当,容器选择不合理,无医生核对签名,病理标签使用不规范,标本存放混乱,存放处不设门,甲醛挥发,人,标本管理责任心不强,手术医生不重视,空间狭小,专业知识培训不够,表格设计不完善,管理者思想不重视,容器无法密闭,管理措施不合理,新进人员,手术相关人员,病理送检登记本不规范,甲醛溶液浓度过高,容器过大或过小,容器无盖,管理混乱,环节琐碎,甲醛原液不加盖,
