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1、1,压力性损伤的分期及处理原则,2,学习内容：,压疮的定义,压疮的分期,压疮的预防,3,压疮的定义,压疮（pressure sores）,皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突起处，一般由压力或压力联合剪切力引起。,-2009年由美国压疮指导委员会和欧洲压疮专家咨询组联合定义,4,压疮的分期,期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) 不可分期压疮(unstageable) 2009年美国压疮指导委员会/欧洲压疮专家咨询组联合确认,5,最新“压力性损伤” （压疮）的定义,压力性损伤（Pressure Injury ）
2、： 是位于骨隆突处、医疗或其他器械的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 参考：NPUAP2016最新压力性损伤专家共识,6,更新的背景及意义,美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP) 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。 2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure
3、 ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。 。,7,压疮术语的更改（2016.4.13）,压力性溃疡压力性损伤 可疑深部组织损伤深部组织损伤 分期分类；分类系统中； 罗马数字阿拉伯数字 新增：医疗器械相关性压力性损伤 黏膜压力性损伤 - -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会,8,压疮国际共识解读,溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的完整性破坏，间接干预 损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整或缺失，直接干预 分期：暗示压疮是从一期发展到了四期，但许
4、多情况下是：发生即为深部组织损伤 分类：压疮发生的不同类别,9,压疮的分期及临床表现,10,1期压力性损伤,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同； 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,11,1期压力性损伤,处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。,12,1期处理要点,减压和预防剪切力 纠正营养不良 管理失禁 治疗和控制并发症 盐水清洗皮肤和局部 使用泡沫敷料
5、保护局部和营造有利于修复的环境 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）,13,2期压力性损伤,部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂,14,2期压力性损伤,进一步描述（补充说明） 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,15,2期压力性损伤,此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措施外，有
6、水泡者： 小水疱：直径0.5，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水疱：直径0.5，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。,16,水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。 水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。 水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。 血泡0.5cm，观察。血泡0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎。,水泡的处理方法,17,保护创面 预防感染,+,+,2期压力性损伤,18,病例：期压疮,
7、2014-12-26,2014-12-26,2014-12-26,2014-12-26,2015-1-4,9天,水凝胶银离子泡沫敷料,19,2期处理要点,减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗局部 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料,20,3期压力性损伤,全层皮肤缺失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和/或焦痂 可能会出现潜行或窦道。,21,3期压力性损伤,进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,
8、22,3期压力性损伤,处理 先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面 如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果 如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间。,23,3期处理要点,清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 减压和间歇活动方案 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。 健康指导：提高患者及家属的依从性,24,4期压力性损伤,全层皮
9、肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头 可见腐肉和/或焦痂 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行,25,4期压力性损伤,进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡） 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤,26,4期压力性损伤,处理 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层 第二：伤口处理原则（TIME原则）,27,Wound-bed Preparation 伤口床准备,“伤口床”准备,伤口床
10、 准备完成,复杂创面,T,“普通”创面,“复杂”创面,软组织处理,I,抗感染处理,M,渗液的管理,E,创缘的处理,28,4期压力性损伤,处理 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度 若存在感染选择银敷料 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫 注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养,29,29,病例（一例四期压力性损伤患者的护理）,-伤口整体解决方案,患者高龄女性，90岁，消瘦，体重45kg，身高162cm.体重指数：17.14 全身多处压疮，骶尾、左右髋部、左右足跟。 低蛋白：31.74g/L 细菌培
11、养：平常假丝酵母 伤口部位：骶尾 伤口大小：9cm*8cm*1cm 6点-9点潜行5cm 伤口颜色：25%黑色组织 75%黄色组织 渗出液： 大量，有脓性分 泌物,2016年9月6日,30,普朗特浸泡30分钟，磺胺嘧啶银脂质水胶敷料+泡沫,治疗过程,-伤口整体解决方案,9月6日,9月18日,31,31,治疗过程,-伤口整体解决方案,10月2日,10月10日,10月27日,优倍清,32,32,延续性护理,-伤口整体解决方案,伤口大小：3cm*2cm,优倍清,1月12日,33,伤口转归 128天,首次,6天,34天,2016-9-6,12天,88天,128天,55天,20天,34,护 理 体 会,
12、多学科合作 患者病情较长，营养差，电解质紊乱。治疗中要积极治疗原发疾病。 及时调整治疗方案 伤口定期评估，动态跟踪，合理选择敷料。压疮创面的保护要贯穿始终，避免局部组织的再损伤。 做好心理护理 患者高龄，任性固执，不配合治疗，佩戴防护手套，防止其撕除敷料。,35,护 理 体 会,做好健康宣教 讲解压疮预防及护理知识，定时翻身和营养的重要性， 鼓励患者自主活动。 发展延续性护理 带入压疮逐年增多，应加强社区和家庭护理，定期培训。是提高压疮患者的生活质量的有效手段。,36,4期处理要点,清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 减压和预防剪切力 纠正营养不良或补充伤口所
13、需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 健康指导：提高患者及家属的依从性,37,深部组织损伤期,完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色， 表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 深色皮肤的颜色表现可能不同,38,深部组织损伤期（进一步描述）,损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致 伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可能消失而不出现组织缺失 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期） 该分期不可用于描述
14、血管、创伤、神经性伤口或皮肤病,39,深部组织损伤,处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者及家属同意；严禁强烈及快速的清创；早期可以用水胶体敷料， 使表皮软化,40,深部组织损伤护理要点,减压和预防剪切力 制定营养食谱，纠正经验营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗 清创前使用泡沫或水胶体敷料 水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照3、4期压疮处理方案执行 至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案,41,不可分期（不明确分期）,全层皮肤和组织缺失 伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度 伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。,42,不可分
15、期（不明确分期）,进一步描述 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 足跟处稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏），作为“机体自然的（或生物的）屏障”，不应去除。,43,不可分期（不明确分期）,处理 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录于几期 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期 伤口处理与3、4期压疮方法相同,44,病例（一例不可分期压力性损伤的护理）,患者，女性，44岁，身高160cm,体重52kg. 2013年7月10日主因抑郁症3年，双下肢乏力5天，加重伴发热、意识模糊7小时入院,生活不能自理 入院诊断:急
16、性肾功能衰竭、肾性高血压、2型糖尿病、高糖高渗性昏迷、低血容量休克、横纹肌溶解、肺感染、急性胰腺炎、上消化道出血、重度脂肪肝、骶尾部压疮,45,综合治疗,全身治疗：多科室协作，内分泌、肾内、消化、肝胆外科等多科会诊，下病危通知，行床旁血透、碱化尿液、保护肾功能、保肝、保护细胞膜、降血糖、纠正低钠血症 局部治疗：解除易感因素、控制局部感染、清除坏死组织、促进组织生长 心理护理：做好心理疏导，增强战胜疾病的信心,46,伤口评估（首次 ：2013-08-02）,伤口部位：骶尾部 伤口大小：711 伤口颜色：全部为黑色结痂 渗 出 液：少量渗出，有脓性分泌物 伤口周围：伤口周围红肿,皮温 高,47,伤口治疗（首次：2013-08-02）,碘伏消毒，剪开黑痂边缘，生理盐水清洗创面，蘸干 敷料：德湿洁+优拓S.S.D+纱布 +优力舒固定 换药：每周2次（或外敷料浸湿 1/22/3时）,48,伤口
