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1、1,压疮预防误区及护理新进展,ICU 王月娟 2015-6,2,近年来,国内外在压疮的预防方面提出了许多新概念、新方法。有调查结果显示:护士普遍缺乏压疮预防及治疗知识,对压疮的防治新进展了解不够。医务人员缺乏相关知识是压疮防治的主要障碍之一,相关知识与实践有待改善与更新,概述,3,压疮的定义压疮最早称为“褥疮”(bedsores),来源于拉丁文“decub”,意为“躺下”,因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上,压疮可发生于长期卧床的患者,也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。压疮是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死
2、。引起压疮最重要、最根本的因素是压力,故称为“压力性溃疡”,简称“压疮”（基础护理学） 压疮是皮肤或皮下组织由于有压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处（美国压疮指导委员会）,压疮的定义,4,局部因素 传统观念认为压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床、经久不变换体位;皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造成。形成认识上的误区:坐起的患者不发生压疮。新的观念认为:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪切力,通常是23种力联合作用所致。,引起压疮的危险因素,5,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,6,局部因素(2.1.1
3、)持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因。单位面积承受的压力越大,组织发生坏死所需时间越短。,引起压疮的危险因素,7,局部因素(2.1.2)剪切力是造成压疮的第二位因素。所谓剪切力是两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移动而引起。剪切力作用于组织深层,当患者取半卧位时,身体下滑,与髋骨紧邻的组织跟随骨骼移动,但由于皮肤和床单间的摩擦力,皮肤和皮下组织无法移动,剪切力使这些组织相对移位,因而造成皮肤组织损伤1。皮肤挤压、搓拉、各种贴膜的不正确揭开都可造成剪切力。,引起压疮的危险因素,8,全身因素 引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。近年来大
4、量临床实践不仅证实了上述全身因素在发生压疮中的作用,而且总结一些的量化指标供临床参考。下述全身因素在压疮发生中也不可忽视:,引起压疮的危险因素,9,引起压疮的危险因素（全身因素）,10,全身因素 认知功能损害是压疮的一个重要危险因素。意识不清者,较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化,脑血管病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。,引起压疮的危险因素,11,全身因素 感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自动变换体位或者要求变换体位,就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压。 丧失感觉的部位营养及循环不良,即使中度承压也易发生压疮;截瘫、四肢瘫痪时丧失交感性张力
5、致使循环阻滞,易发生压疮;糖尿病患者因末梢神经感觉减退,并常伴小血管阻塞性病变,故下肢亦好发压疮。,引起压疮的危险因素,12,全身因素 麻醉及应用镇静剂 麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发人群。因麻醉及镇静药物的影响,患者反应迟钝,或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应,极易形成压疮;有报道,有55%的患者在手术麻醉期间发生低氧血症;麻醉药物的阻滞作用,可使受阻滞部位以下的血管扩张,血流变慢,受压部位失去正常的血液循环,而易发生压疮。,引起压疮的危险因素,13,全身因素 营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一,同时还是直接影响压疮愈合的因素。 贫血也是压疮的主要危险因素,血球压积0.36
6、和血红蛋白120 g/L是较好的化验剪切点,对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。 低白蛋白血症是发生压疮的一个重要原因,血清白蛋白35 g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍。,引起压疮的危险因素,14,全身因素 组织血流灌注不足 导致组织缺氧,影响组织的营养供给,皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。,引起压疮的危险因素,15,全身因素 吸烟是发生压疮的重要危险因素。 吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。,引起压疮的危险因素,16,压疮的好发部位:：压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位
7、不同，好发部位也有所不同。,压疮的临床表现,17,仰卧位,18,侧卧位,19,俯卧位,20,坐位,21,3.2 压疮的分期：NPUAP1998压疮分期（分四期）。,压疮的临床表现,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,22,压疮预防中的误区 相当一部分护士仍未意识到“对已经压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮
8、”的方法不再推荐使用了。有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般3040 min会自动退色,不会形成压疮;如持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度。尸检证明,凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性,未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻,造成静脉充血水肿,同时妨耐汗液蒸发而刺激皮肤,可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥,组织细胞代谢及需氧量增强,造成细胞缺血坏死。,压疮预防中的误区及新进展,23,压疮预防中的误区 缺乏对预防压疮采取的正确体位的
9、了解， “为预防压疮,抬高患者床头不应超过30”。只有33.2%的护士回答正确。,压疮预防中的误区及新进展,24,压疮预防中的误区 在危险区域进行一些不必要的操作在危险区域进行以下行为:拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为上述行为可以相应造成皮肤以下伤害:增加剪切力损伤皮下组织;皮肤干燥;堵塞皮肤毛孔,使皮肤排泄功能受碍;改变皮肤环境,造成微血管扩张。,压疮预防中的误区及新进展,25,压疮预防中的误区 忽视营养支持目前对压疮高危患者的相应营养支持是一个常被忽视的问题,尤其是消化系统疾病、昏迷、饮食障碍等影响进食的患者及年老体弱、极度消瘦、恶液质的
10、患者。,压疮预防中的误区及新进展,26,压疮预防新进展 压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育,消除发生压疮的危险因素,注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。,压疮预防中的误区及新进展,预防措施,27,压疮预防新进展 1间歇性解除压力是有效预防压疮的关键 各文献显示,目前临床已普遍重视患者的体位变换,每12 h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法。 与传统的90翻身法相比,30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力,提高预防压疮的效果。 翻身顺序为右侧30卧位左侧30卧位平卧位循环进行,同时双下肢屈曲稍错开位,两膝间垫软枕,以免骨突处皮肤互相受压。 采用30翻身法,使两侧髂嵴和股骨粗隆避
11、免承受身体垂直压力;身体一部分重力落在软枕上,另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织-臀大肌平面上,较好地分散了压力,有利于骨突部位的血液循环,从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。,压疮预防中的误区及新进展,28,30度卧位,双下肢的放置,29,压疮预防新进展 2体位 患者平卧位时床头抬高不应超过30,530为宜,同时把膝下床抬起或垫软枕。 卧位时床头抬高超过45患者最易滑动,增加骶尾部剪切力。 对于禁忌翻身和强迫体位的患者护理人员应用“手垫法”,双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩,1次/2 h,2030 min/次,使局部减压透气; 指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀,能有效
12、预防压疮的发生。,压疮预防中的误区及新进展,30,压疮预防新进展 3用于预防压疮的工具 减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。 动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法,利用电子充气泵定时充气或排气,从而改变身体与床垫的接触部位,减轻局部受压。气垫床表面有许多微孔,能喷出少量空气,保持皮肤干燥。 静态减压设施,如泡沫床垫、水床等,通过增加受力部位的面积减轻局部压力,达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用。,压疮预防中的误区及新进展,31,压疮预防新进展 4营养的补给增进营养的方法除高营养膳食外,对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉
13、营养管进行营养合理补给,纠正贫血、低蛋白血症,尽快恢复内环境的平衡。,压疮预防中的误区及新进展,32,压疮预防新进展 5预防压疮还应注意皮肤保护 清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂; 皮肤干燥可使用润肤露;易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜; 赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构(AHCRP)推荐的按摩油,按摩1 min迅速经皮吸收,形成脂质保护膜,有效限制水分流失,同时可防止尿液、汗液等浸渍,缓解局部受压后红肿现象,加速软组织瘀血、瘀斑的吸收,每天使用可增强皮肤抵抗力,保护受压部位皮肤。,压疮预防中的误区及新进展,33,压疮预防新进展 6新型敷料的应用 在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压
14、疮的重要手段,例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压贴、安普贴薄膜的贴敷,可减少受压部位剪切力,改善局部供血供氧;同时能吸收皮肤分泌物,保持皮肤正常pH值及适宜温度,能预防和护理I期压疮。,压疮预防中的误区及新进展,34,压疮预防新进展 7 湿性疗法 创造一个湿润的环境，使渗出物不结痂，让细胞自由生长，是的创面早愈合。 7.1创面湿性生理环境的营造：与组织液等渗的湿润环境；与组织液PH值相近的湿润环境；提供组织细胞分裂增殖的物质基础（晶体、胶体、水份、微量元素、营养物质等）。 7.2湿性环境促进创面愈合的机理：调节氧张力与血管生长；有利于坏死组织与纤维蛋白溶解；
15、促进多种生长因子释放；加快创面愈合速度；减轻疼痛；不增加感染发生率。,压疮预防中的误区及新进展,35,1改变认识误区做到科学管理 过去护理管理存在对压疮发生认识上的误区,认为压疮是完全可以预防的,并把护理质控标准中压疮发生率制定为零,致使护理工作中发生压疮不敢上报、隐瞒不报,造成临床上压疮患者得不到及时、规范治疗护理。 近年来,医疗护理质量管理得到进一步科学规范,引进国外护理观点,认为压疮绝大部分是可以预防的,但并非全部。客观地说,准确及时的护理能预防绝大多数的压疮,但并不是全部的压疮都可以预防。也就是说,护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。根据上述观点做到临床工作中高度重
16、视、积极预防,发生压疮客观分析、科学对待。,在压疮管理方面的误区及新进展,36,2高危组压疮的实际确定 ( 1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失; (2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病; (3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱; (4)严重脱水、严重水肿; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病; (7)腰以下手术、手术时间2 h的; (8)组织创伤、烧伤、烫伤等; (9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物; (10)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄65岁的非体检患者7。,在压疮管理方面的误区及新进展,37,3量化评估压疮危险因素 预防压疮最重要的是发现压疮高危患者,量化评估压疮危险因素是发现压疮高危患者的重要手段。 应用量表进行压疮危险因素评估是预防压疮关键性的一步。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Waterlow评分量表、Nortons评分量表、Braden评分量表、WCUMS评分量表等。 患者入院、病情变化时应用量表对患者皮肤进行评估筛查
