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1、1,血气分析判定与处理,天津市人民医院呼吸科 杜昀泽,2,反映机体酸碱状态的主要指标,1、酸碱度（pH） 2、PaCO2 3、碳酸氢根（HCO3-） 4、剩余碱（BE） 5、缓冲碱（BB）,3,反映血氧合状态的指标,1、PaO2 2、SaO2 3、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2） 4、 呼吸指数(RI) 5、氧合指数（PaO2/ FiO2):,4,反映机体酸碱状态的主要指标,酸碱度（pH）：7.35-7.45 pH 7.45 碱中毒 标准碳酸氢根(HCO3- std，SB) 在37OC，PCO240mmHg，氧饱和度100%测得血浆中的HCO3。正常值： 21-27mmol/L。 实际
2、碳酸氢根(HCO3- act，AB) 实际条件下测定的血浆中的HCO3-含量。 ABSB:CO2潴留。 ABSB:CO2排出过多。,5,反映机体酸碱状态的主要指标,剩余碱（BE）：3mmol/L 在37，PCO240mmHg，氧饱和度100% 用酸或碱将1升血液的pH值调到7.4所需酸或碱的量。 BE3：代谢性碱中毒 BE-3：代谢性酸中毒 1.BE(B)：全血碱储备(实际测得) 2.BE(ecf)：组织间液碱储备(标准碱储)，不是直接测得，是经过纠正的。 因为组织间液是机体细胞所处的确实的外环境，故BE(ecf) 较BE(B)更为理想。,6,反映机体酸碱状态的主要指标,二氧化碳分压（PCO2
3、 ）：35-45mmHg 动脉血PCO2 是指溶解于血浆中的CO2所产生的压力，是反映呼吸性因素的指标。 PCO245mmHg，呼吸性酸中毒。 PCO235mmHg，呼吸性碱中毒。,7,反映血氧合状态的指标,血氧分压（PO2）：80-100mmHg 动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的分压。与年龄有关，年龄， PO2 逐渐。只表示当时病人血液的氧合情况，并不代表肺的摄氧功能。,8,反映血氧合状态的指标,血氧饱和度（SaO2）： 93% 99% 动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。,9,10,反映血氧合状态的指标,肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)
4、O2 ， A-aDo2) 肺泡内O2与动脉内O2氧分压的梯度。 P(A-a)O2=14.66+0.14年龄 产生原因： 解剖分流 通气/血流（V/Q）分布不均 随年龄增大而增大 弥散功能障碍,11,P(A-a)O2对低氧血症原因的鉴别,通气功能不良所致低氧血症， P(A-a)O2多在正常范围。 弥散功能障碍使P(A-a)O2，提高吸氧浓度可使其恢复正常或下降。 V/Q分布不均使P(A-a)O2，吸纯氧后可恢复正常范围。 吸纯氧后P(A-a)O2无改善代表解剖分流。,12,P(A-a)O2对低氧血症原因的鉴别,不吸氧低氧血症患者(PCO2110mmHg，提示通气功能障碍。 PCO2+ PaO23
5、0mmHg，提示换气功能障碍。 青年人：PCO2+ PaO2120mmHg，提示通气功能障碍。 PCO2+ PaO220mmHg，提示换气功能障碍。,13,反映血氧合状态的指标,呼吸指数(RI): 0.37提示换气功能障碍。 吸空气较为可靠，若吸氧时其浓度必须精确。 RI吸氧后改善：换气障碍为V/Q失调或弥散功能不良。 RI吸氧后改善：肺内分流为解剖分流所致。,14,反映血氧合状态的指标,氧合指数（PaO2/ FiO2):正常值430-560 PaO2/ FiO2300，急性肺损伤 PaO2/ FiO2200，ARDS,15,血清主要电解质和阴离子间隙,Na+ :135-145mmol/L K
6、+ :3.5-5.5mmol/L Cl- :95-106mmol/L,16,阴离子间隙(AG),指血清中未测定的阴离子（UA)总数与未测定阳离子(UC)之差。 UA：Pr-、HPO42-、SO42-、有机酸。 UC： Ca2+、 Mg2+ 。 Na+ UC=Cl-+HCO-3 + UA AG= UA-UC AG=Na+-(Cl-+HCO-3 ) 正常值：8-16mEq/L。,17,Na+,HCO-3,Cl-,未测定 阳离子,未测定 阴离子,AG,阴离子间隙示意图,18,阴离子间隙(AG)的临床意义,决定是否有代谢性酸中毒。无论PH是否正常，AG16mEq/L可诊断为代酸。 分为：高AG代谢性酸
7、中毒 AG正常代谢性酸中毒,19,高AG代谢性酸中毒,常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和乳酸中毒等。 注意：应用大量钠盐或含钠的抗生素；脱水；低Mg2+ 血症引起低Ca2+、低 K+ ，继发引起Cl-相应减低，导致AG增高。,20,AG正常代谢性酸中毒,因腹泻、肠瘘等，有大量的NaHCO-3丢失 应用含有Cl-的药物，如CaCl2、NH4CL、盐酸精氨酸等。,21,高氯性代酸阴阳离子平衡示意图,Na+140,Cl- 103,HCO-3 25,AG12,Na+,Cl-,HCO-3,AG,正常,高氯性代酸,22,AG降低原因,除Na+ 以外非测定的阳离子增加（Ca 2+ 、 Mg2+、带正电荷的多粘
8、菌素B等）。 除Cl-、HCO-3 以外的阴离子减少，如低蛋白血症。 水潴留,23,24,25,酸 碱 失 衡 的 类 型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱 二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱 三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,26,单纯性酸碱紊乱血气分析诊断步骤,首先由PH值决定是酸中毒、还是碱中毒。 确定HCO-3和PaCO2哪个不正常。 若HCO-3和PaCO2均不正常，决定原发、继发。,27,单纯性酸碱紊乱,28,常用酸碱失衡预计代偿公式,29,例1,慢性肺心病患者，pH：7.32 , PCO2：58mmHg，HCO3- ：32mmol/L
9、.,30,例1分析,原发慢性呼吸系统疾病， pH：7.32 , PCO2：58mmHg，属呼酸。 代偿预期值计算 HCO-3 =24+ 0.35（58-40）5.58mmol/L =24.72-35.88 HCO3- :32mmol/L，代偿范围内。 pH：7.32，失代偿。 失代偿性呼酸。,31,32,33,例2,慢性腹泻患者，pH：7.49 , PCO2：47mmHg，HCO3- ：37mmol/L。,34,例2分析,原发慢性腹泻， pH：7.49 , HCO3- ：37mmol/L，属代碱。 代偿预期值计算 PCO2 =40+0.9 （37-24） 5 =46.7-56.7 PCO2 ：
10、47mmHg，代偿范围内。 pH：7.49，失代偿。 失代偿性代碱。,35,二重酸碱失衡,36,AG在二重酸碱失衡中的作用,混合性酸中毒： 高AG代酸 高Cl-代酸 代酸合并代碱： 高AG代酸+代碱 正常AG代酸+代碱,37,AG在二重酸碱失衡中的作用,混合性酸中毒： 高AG代酸： HCO3- = AG 高Cl-代酸： Cl- = HCO3- 如一旦出现AG有所增高， HCO3- Cl- ，应考虑混合性代酸。,38,AG在二重酸碱失衡中的作用,代酸合并代碱： 高AG代酸+代碱：AG增高的代酸以1:1的比例使HCO3- 减少，反映未测定的阴离子（如乳酸、硫酸等）代替了HCO3-，如此种关系被破坏
11、，提示合并代碱。 正常AG代酸+代碱：此型判断较困难，需结合病史、血气和电解质等进行综合分析。,39,40,例3,某患者pH：7.4 , PCO2：40mmHg，HCO3- ：24mmol/L， Na+ :140mmol/L、 K+ :3.8mmol/L、Cl- :90mmol/L 。,41,例3分析,血气正常， AG=Na+-(Cl-+HCO-3 )=140-90-24=26 AG=26-16=10mmol/L. HCO3- = AG HCO3-=24-10=14mmol/L HCO3- 实测值24mmol/L14mmol/L 结论：高AG代酸合并代碱。,42,例4,慢性肺心病患者，pH：7
12、.41 , PCO2：67mmHg，HCO3- ：42mmol/L， Na+：140mmol/L， Cl-：90mmol/L。,43,例4分析,原发慢性呼吸系统疾病， PCO2：67mmHg，属呼酸。 代偿预期值计算 HCO-3 =24+ 0.35（67-40）5.58mmol/L =27.87-39.03 HCO3- :42mmol/L39.03mmol/L。 呼酸合并代碱。 测AG： AG=Na+-(Cl-+HCO-3 )=140-（42+90）=8mmol/L ，在正常范围内。 结论：呼酸合并代碱。,44,例5,哮喘急性发作，喘8小时，神志恍惚。pH：7.30 ， PaO2：55mmHg
13、， PCO2：28mmHg，HCO3- ：16mmol/L， Na+：140mmol/L， Cl-：106mmol/L。,45,例5分析,哮喘急性发作， PCO2：28mmHg，属呼碱。 代偿预期值计算 HCO-3 = 24+0.2PCO2 2.5= 24+0.2（40-28） 2.5=19.1-24.1 HCO3- :16mmol/L16mmol/L ，存在高AG代酸。 结论：呼碱合并高AG代酸。,46,三重酸碱失衡（TABD),随着AG和潜在HCO3-的概念在酸碱平衡中的应用，在代酸合并代碱的基础上，加上呼吸性酸碱失衡称为三重酸碱失衡。 同步测血气、电解质，并计算出AG。 潜在HCO3-：
14、排除并存的高AG代酸时对HCO3-的掩盖作用以后的HCO3-。 潜在HCO3- =实测HCO3-+ AG 呼酸型：呼酸+代酸+代碱 呼碱性：呼碱+代酸+代碱,47,三重酸碱失衡（TABD),TABD代酸可为高AG代酸和高Cl-性代酸. 高AG代酸与呼酸、呼碱并存时，其增高的AG值不变。 高Cl-性代酸与其他单纯性酸碱平衡并存时，其Cl-值可变。 AG与HCO3-呈等量单向变化，而Cl-与HCO3-呈等量多向变化关系。,48,呼酸+代酸+代碱诊断条件,PCO240mmHg AG16mmol/L 实测HCO3-+ AG正常HCO3- + 0.35 PCO25.58mmol/L 特点：PCO2、AG
15、 、 HCO3- 均增高，但HCO3- 的变化与AG的增高不成对等比例，且HCO3- 的增加超过了呼酸的最大代偿范围。,49,呼碱+代酸+代碱诊断条件,PCO216mmol/L 实测HCO3-+ AG正常HCO3- + 0.49 PCO21.72mmol/L 特点：PCO2和HCO3- 均降低，而AG增高明显，但HCO3- 的下降与PCO2下降不成对等比例，既HCO3-下降的程度达不到PCO2下降的最大代偿范围。,50,三重酸碱失衡常见原因,多种因素作用、多脏器损害的危重病人。 呼酸型TABD多见于型呼衰、COPD合并肺心病时使用利尿剂治疗等情况。 呼碱型TABD多见于糖尿病酮症酸中毒伴严重呕
16、吐或HCO3-使用过多，伴发热；肝病；中毒性休克；严重创伤合并ARDS患者。,51,例5,COPD患者，pH：7.54 ， PCO2：65mmHg，HCO3- ：36mmol/L， Na+：140mmol/L， Cl-：84mmol/L。,52,例5分析,原发慢性呼吸系统疾病， PCO2：65mmHg，属呼酸。 代偿预期值计算 HCO-3 =24+ 0.35（67-40）5.58mmol/L =27.17-38.33 HCO3- :36mmol/L在预计范围内。 测AG： AG=Na+-(Cl-+HCO-3 )=140-（36+84）=20mmol/L16mmol/L ，高AG代酸。 潜在HCO3- =实测HCO3-+ AG=36+(20-16)=4038.33 提示代碱。 结论：呼酸+高AG代酸+代碱。,53,混合性酸碱失衡的诊断步骤,测pH、 PCO2、 PaO2 和HCO3-个基本参数，测K+ 、 Na+ 、 Cl- ，
