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1、1,1,GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE,细菌性脑膜炎 诊断和治疗,2,急诊室的故事,午夜,中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊 患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗（具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊,3,急诊室的故事,体温(口) : 36.0 度
2、;脉搏 : 70 次/分钟;呼吸 : 20 次/分钟;血压 : 138/98 mmHg; 查体欠配合，意识不清，表情淡漠，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等圆,光反应灵； 无呼吸急促， 气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音； 腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿； 颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性 。,4,进一步处理？,血常规 CRP 血PCT 血培养 肝肾功能电解质 腰椎穿刺 脑脊液检查 头颅CT检查,进一步处理？,5,诊断及处理？,细菌性脑膜炎 败血症？
3、,病原菌可能是什么细菌？,耐药性如何？,经验用药？,6,判断-用药?,革兰阳性菌 金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌,青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 青霉素复合制剂 一代头孢 二代头孢 三代头孢 三代头孢+酶抑制剂 四代头孢 碳青霉烯类 糖肽类 ,7,8,1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断 3、病原体的判断 4、抗菌药物的选择,主要内容,9,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病,中枢神经系统感染,10,中枢神经系统感
4、染,病毒性脑膜炎： 漏诊、误诊 细菌性脑膜炎： 经验治疗难 结核性脑膜炎： 诊断难 隐球菌性脑膜炎： 治疗难,11,细菌性脑膜炎概况,全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎； 幸存者中容易有神经系统后遗症,UP TO DATE,12,定义细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。,发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现,脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等 等,13,硬脑膜,蛛网膜,蛛网膜下腔,蛛网膜颗粒,软脑膜,
5、大脑镰,上矢状窦,脑膜结构,14,脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid,侧脑室,室间孔,脉络丛产生,第三脑室,脉络丛产生,中脑水管,第四脑室,脉络丛产生,正中孔、外侧孔,蛛网膜下隙,蛛网膜颗粒,上矢状窦,15,细菌性脑膜炎发病机制,16,Current Opinion in Neurology 2010, 23:312318,脑膜为主的炎症改变： 蛛网膜、软脑膜炎症， 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎,病理生理,17,症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克 脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布氏
6、征（Brudzinski）阳性。,临床表现,细菌性脑膜炎临床表现,18,细菌性脑膜炎临床表现,Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609623,19,细菌性脑膜炎脑脊液典型表现,UP TO DATE,20,细菌性脑膜炎诊断,流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径 临床表现（症状及体征） 发热 颈项强直 皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染 局灶症状 抽搐 脑脊液改变 病原学诊断,21,中枢神经系统感染鉴别诊断,22,患者，男性，28岁，发热伴头痛6天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最初给予罗氏芬抗炎， 3天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊断“中枢感染，结核？”来我院。 压力
7、大于400MMH2O,脑脊液: WBC 360/UL,N 40%,L 55%, 脑脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。,住院最初的血常规 WBC 10.5，N 80% ,CRP 50MG/L，胸片正常,罗氏芬抗炎3天后，复查血常规8.0，N 76%，CRP 38MG/L，此时做的腰穿,腰穿后给予甘露醇脱水，自觉头痛好转，体温高峰下降。,继续罗氏芬抗炎，体温基本正常，3天后再次腰穿复查，压力200MMH2O，脑脊液WBC 90/UL,N 20%,L 75%.糖3.1，氯化物113，蛋白650MG/L,23,细菌性脑膜炎病原学,与以下有关： 发病场所：社区？ 院内？ 年龄 原
8、发感染灶 基础疾病？ 疫苗应用？,24,细菌性脑膜炎病原学（社区）,中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌； 美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌 肺炎链球菌：47%51%。 脑膜炎奈瑟氏菌：25%37% 李斯特菌： 4%8%,N Engl J Med 1997;337(14):9706. N Engl J Med 2004;351(18):184959.,25,Neurology India ， 2011（2）,院内获得细菌性脑膜炎脑外科术后 India,26,颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性-温州,中华医院感染学杂志，
9、2012（2）22，426-428,27,年龄相关的病原菌,UP TO DATE 美国,28,临床儿科杂志.2011(11)29,1037-1040,广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析,29,巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原 19752010年,Pediatr Infect Dis J 2012;31: 3036),30,细菌性脑膜炎原发病灶不同的病原体,血行播散,直接感染,邻近感染蔓延,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌,肺炎链球菌 葡萄球菌 其他部位入侵导致血流感染的病原菌,葡萄球菌 链球菌 流感嗜血杆菌,31,细菌性脑膜炎治疗,尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏
10、试验 病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。 在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。,32,细菌性脑膜炎治疗六大原则,选用易透过血脑屏障的抗菌药物； 选用杀菌剂； 根据药动学/药效学特点选用抗菌药物； 疗程； 部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌 部分需要外科引流或清除外科置管,33,抗生素透入脑脊液的情况,34,细菌性脑膜炎的经验治疗,35,细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）,36,脑室内给药,N Engl J Med 2010;362:146-54.,37,急诊室的故事,时间： 2010年3月22日0140时 地点：急诊室
11、主人公：黄XX ，1995年生，男性,正是春眠不觉晓的时节，睡得正酣，电话铃响了,38,急诊室的故事,患者2天前游玩后出现发热，38度，有畏寒寒战，伴前额部持续性头痛，觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、咽痛，当时无恶心呕吐，无意识不清，无复视，无肢体抽搐及活动障碍，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等。次日仍有发热头痛，出现恶心呕吐5-6次，为胃内容物。,39,急诊室的故事,查体：颈强直，克氏征（+）。全身散在瘀点，压之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。 辅助检查： CBC：WBC28.8*103/UL，N71.6%，HB13.2g/dl，PLT 119*103/UL CRP：162.6mg/l,40,急诊室的
12、故事,诊断？ 进一步处理？,中枢感染？最可能的病原？ 腰椎穿刺脑脊液检查,41,脑脊液检查,42,脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎,重视脑脊液涂片检查：快速、简便、便宜、意义较大！,43,流行性脑脊髓膜炎流脑,发病率：为0.6-0.9/10万，我国2006年报道2.5/10万，病死率3%-13%； 发病年龄：最常见于儿童和年轻人； 发病季节：冬春季节，2-4月份为发病高峰季节； 流行菌株：国外大多为B组和C组；我国A组和C组菌株可引起流行，以A组多见。,44,脑膜炎球菌脑膜炎（流脑）的治疗,青霉素 氨苄西林 氯霉素 头孢曲松 头孢噻肟 SMZ 氟喹诺酮类：,45,流感嗜血杆菌脑膜炎,发病率：0.2
13、0.9/10万，病死率36 流行菌株：90由B型所致； 发病年龄：8090发生于3月3岁儿童；5岁以后发病率下降； 发病季节：为秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎； 易患因素：鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者；,46,0-5岁儿童使用流感嗜血杆菌疫苗前后细菌性脑膜炎发病率,CLIN. MICROBIOL.REV. 2010, p. 467492,47,流感嗜血杆菌脑膜炎的治疗,48,肺炎链球菌脑膜炎,发病率：1.1/10万，病死率：1926 发病季节：呈散发性，多见于冬春季节 发病年龄：多发于6岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见
14、常继发于：肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏，少数继发于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者,49,肺炎链球菌脑膜炎对青霉素耐药情况年龄分布2000-2008,Pediatr Infect Dis J 2012;31: 3036),50,2008-2012年儿童肺炎链球菌青霉素药敏分布,CHINET，20082012,51,2008-2012年成人肺炎链球菌青霉素药敏分布,CHINET，20082012,52,肺炎链球菌脑膜炎的治疗,53,病史摘要,患者，女性，46岁 因“头部外伤后意识障碍2天”入院 CT:左侧额叶、颞叶脑挫裂伤，伴血肿和脑水肿。左侧局部
15、蛛网膜下腔出血可能。,诊断：重型颅脑损伤： 左侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿 外伤性蛛网膜下腔出血,手术：开颅探查左侧额颞叶脑挫伤灶清除术+去骨瓣减压术,54,会诊,55,颅脑术后发热,1.主诉：一般情况可，神志清，发热，伴有头痛，无呕吐，无咳嗽咳痰，无其他不适。 2.体检：颈抵抗可疑，切口无渗液，两肺未及明显罗音，腹部软，无压痛。无留置导尿，无深静脉置管。 3.术后使用抗菌药物情况：9.24-10.4替卡西林抗炎治疗，10.4开始改用美平抗炎。,56,入院后白细胞及中性比例变化,57,CRP变化,58,诊断及进一步处理？,怀疑中枢感染？： 脑脊液常规，生化，培养，涂片， 头颅CT,59,治疗：美
16、罗培南0.5 Q6H,60,治疗中体温及脑脊液变化,490 86,10100 90,万古霉素,4300 80,174 20,61,台湾2006.9至2008.8共60例颅脑术后感染病原学分布,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,10.1%,62.3%,8.7%,5.8%,11.6%,62,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,34.8%,14.5%,14.5%,台湾2006.9至2008.8共60例颅脑术后感染病原学分布,63,CHINET 2012 MR葡萄球菌比例,CHINET，2012,77.1,47.9,64,院内获得细菌性脑膜炎,N Engl J Med 2010;362:146-54.,65,葡萄球菌脑膜炎,金葡菌脑膜炎 35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，20%发生于SBE及脊髓旁感染； 其他
