医院检验申请单 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 科 门诊号/住院号： 床号： 床 临床诊断： 送检标本： 送检医生： 临床血液检验： 1、血常规 2、ABO 血型+Rh 血型鉴定 3、凝血酶原时间测定（PT） 4、凝血 4 项（PT、APTT、TT、FIB） 5、交叉配血实验（盐水法、聚凝胺法） 临床体液检验： 1、尿常规 11 项+镜检 2、尿绒毛膜促性腺激素（HCG）定性 3、大便常规+隐血（OB） 4、白带常规 5、细菌性阴道病检测（BV） 6、前列腺液常规（EPS） 7、精液分析（动态、形态）检测 8、沙眼衣原体抗原检测 执行护士： 送检日期： 年 月 日 （注：请在所需项目前打 “” ）或其它处注明 其他： ****医院检验申请单 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 科 门诊号/住院号： 床号： 床 临床诊断： 送检标本： 送检医生： 执行护士： 生化检验： 1、肝功能 15 项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、 TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL） 2、肝功能 12 项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、 A/G、TBIL、DBIL、IBIL） 3、肾功能 4 项（UREA、Cr、UA、CYS-C） 4、血糖 5、心肌 4 项（CK、CK-MB、LDH、HBDH） 6、血脂 4 项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C） 7、血脂 6 项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB） 8、电解质 4 项（K、Na、C1、Ca） 9、风湿 4 项（ASO、RF、CRP、ESR） 10、血沉 11、C 反应蛋白 12、淀粉酶 13、胆碱酯酶 送检日期： 年 月 日 （注：请在所需项目前打 “” ）或其它处注明 其他： ****医院检验申请单 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 科 门诊号/住院号： 床号： 床 临床诊断： 送检标本： 常规免疫： 1、乙肝两对半 2、丙肝抗体（HCV） 3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验 4、梅毒抗体（TPPA） 5、人类免疫病毒（HIV1/2）抗体筛查 6、结合分枝杆菌 IgG（TB）检验 化学发光免疫： 1、甲状腺功能 5 项（T3、T4、TSH、FT3、FT4） 2、肿瘤标志物（单项） ： AFP、CEA、CA-153、CA-199、CA-125、 TPSA、FPSA 3、性激素 6 项：FSH、LH、E2、P、PRL、P 4、-HCG 5、胰激素：InS、C-P 6、心肌标志物：CTNI、MYOB 7、不孕 7 项（ASA-IgM、ACA-IgM、EM-IgM、AOA-IgM、TA-IgM、 HCG-IgM、ZP-IgM） 8、优生 5 项（CMV-IgM、TOXO-IgM、HSV-IAb、HSV-IIAb、RUVAb） 微生物： 细菌培养+药敏：支原体+药敏 送检医生： 执行护士： 送检日期： 年 月 日 （注：请在所需项目前打 “” ）或其它处注明 其他： 。