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1、克罗恩病第一章概述克罗恩病（Crohn s disease Crohn病，CD）是一种原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿 性疾病，可累及黏膜至浆膜，贯穿肠壁，病变多呈节段性、非连续性分布，可累及胃肠道， 甚至全消化道的任何部位，以末端回肠和近端结肠最为常见。根据病变部位的不同主要分为回肠型、回-结肠型和结肠型。该病在西方国家的发病率远高于亚洲国家，但近些年来我国 的发病率有明显上升趋势。临床发病女性高于男性，表现为腹痛、腹泻、营养不良、腹部包 块及皮肤和关节病变等肠外表现，呈慢性病程，反复发作。第二章病因与发病机制第一节现代医学的认识一病因和发病机制本病病因尚未明了， 近年来研究极其活跃，目前认为
2、本病是多因素相互作用的结果，主要包括遗传、感染、环境和免疫因素等。（一）遗传因素本病有明显的家族聚集性和种族差异。近来在西方人群中发现与 CD易感性一致的在染色体16q12 NOD2/CARD15基因的三种不同编码区，然而在日本、南韩、中国多种研究中均 未发现如此一致性， 提示CD的基因背景有所不同。 本病有遗传易感性， 但不符合孟德尔遗 传规律，像糖尿病、高血压和精神分裂症等可能是多基因遗传性疾病。（二）感染因素长期对于微生物感染与本病发病之间关系的研究发现，病灶常多发生于细菌接触最多的部位，在本病患者肠粘膜中已检测出副结核分歧杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、麻疹病毒等及其产物，致病菌在肠道中
3、异常增殖，改变肠道正常内环境，特别是菌群失调，经细菌及其毒素产物等反复作用下，释放一系列细胞因子， 引起肠粘膜通透性增加，使肠粘膜持续性炎症和组织损伤。（三）环境因素发达国家较发展中国家发病率高，脑力劳动者较体力劳动者发病率高。吸烟与发病密切相关。口服避孕药者患病危险性增高，与用药时间呈正比。 阑尾切除者和母乳喂养者患病危险性降低。流行病学统计亚洲人群移民至高发病率地区后发病率增高，我国近年发病率亦呈上升趋势，可能与生活习惯和生活方式改变有关。（四）免疫因素本病患者体液免疫和细胞免疫均有异常，肠粘膜固有层中有大量淋巴细胞、巨噬细胞及免疫系统的其他细胞浸润，免疫激活主要限于胃肠道，且处于反应持续
4、状态。同时有T细胞效应功能明显增强，表现为一种 Th1活性增加，产生INF- 丫和IL-2 ,介导细胞免疫，非干酪 性样肉芽肿是细胞免疫的结果。由于参与免疫炎症过程中因子和介质相当多，相互作用间重要的致病因子和信息传递有待进一步探讨。二病理病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成 期、狭窄期和痿管形成期（穿孔期）。镜下肠段呈节段分布， 与正常肠段界限清晰， 呈跳跃状。 急性期以肠壁水肿炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩 张。粘膜面典型病变有： 溃疡：早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型 的裂沟，沿
5、肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。 卵石状结节：由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。 肉芽肿：无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病 独有；且20防30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。 痿管和脓肿：肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织（如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内痿管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外痿管。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。第二节中医学的认识一概述克罗恩病据其临床表现，可归属于祖国医学的“肛
6、痈”、“肛痿”、“腹痛”、“肠痈”等。起初发病是以肛周脓肿为主者，可诊断为“肛痈”；肛痈溃后，邪气稽留不去，正气不足，疮口不合，日久形成痿管，故又诊为“肛痿”；以右下腹痛及脐周痛为主， 可诊断为“腹痛”。 以腹泻为主要临床表现，当无粘液脓血便时，“泄泻”的诊断也可成立。随着病情的进展，邪气久聚不散，腹部出现包块，诊断为“积聚”；若积聚阻塞肠道，气血运行不畅，表现出中医“痛、吐、胀、闭”四大症状，此时可诊断为“肠结”。以便血为主证，可诊断为“血证一便血”。由于长期反复发作，气滞血瘀，“不通则痛”，各脏器功能均受损，而致疲倦乏力、消瘦等，可诊断为“虚劳”。总之，由于本病在不同阶段及不同患者的临床表
7、现不一， 仅仅用一个中医病名来概括其发病全过程的特点与规律是不可能的，因此，根据克罗恩病的不同阶段所表现不同的特点而诊断相对应的中医病，辨病与辨证相结合才较为客观。 二病因病机（一）病因 1感受外邪：脾胃论云：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥、气偏胜， 亦能伤脾损胃”。六淫外邪，或直犯中焦，或自皮毛、口鼻而入传于胃肠，脾胃纳化失司， 小肠失于泌别清浊，大肠传导失司，邪毒壅滞，均可诱发本病。 2饮食所伤：平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，过食生冷，喜辛辣、烈酒之品，损伤脾胃，久则脾胃失 于运化，痰湿内生，郁久化热，湿热内蕴，蒸灼损伤人体，变生本病。 3情志失调：正常的情志是指喜、怒
8、、忧、思、悲、恐、惊七种人类情感活动，是人体的生理和心理 活动对外界环境刺激的不同反应。但若情志变化过激或持续过久，会引起气机郁结或紊乱， 导致脏腑气血的异常而致病。 4正气不足：正气的强弱是决定人体是否发病的重要的内在因素，即内经云：“正气存内，邪不可干”、“邪气所凑，其气必虚”。若先天禀赋不足，或后夭调护失宜，致正气虚弱；或久病 不愈，延及脾胃，或用药不当，损伤脾胃，气血生化乏源，正气不足，均可导致本病的发生。（二）病机 1病变部位病变部位广泛，主在脾胃、大肠、小肠，与肝、肾二脏密切相关。灵枢经脉云：“胃足阳明之脉，其支者，从大迎前，下人迎下隔，属胃，络脾。”脾胃同居中焦，脾主运化，以升为
9、常；胃主受纳，以降为顺，二者共为后天之本，生理方面相互配合，病理方 面相互影响。脾胃失于运化，未经正化之水谷夹杂邪气及痰湿、湿热等病理产物下注小肠、 大肠，致小肠不能泌别清浊，大肠传导失司。肝主疏泄，调畅气机，则脾胃纳化功能可以正 常发挥。若肝失疏泄，气机阻滞，肝气横逆，木旺乘土；或中土壅滞，木郁不达，均可损伤 脾胃，脾胃伤则气血生化乏源， 邪气阻滞，本病乃生。肾为先天之本，与脾胃主人体之健康。 久病及肾，肾阳之温煦、肾阴之濡润功能受损，又会加重病情的发展。2病理因素六淫外袭、饮食不当、情志不遂等病理因素侵袭人体，损伤脾胃、大肠、小肠，涉及肝 肾，胃失于运化，化生痰湿；肝失疏泄，气机阻滞，气血
10、津液运行失调，久则郁而化热，瘀 血内停。其病理产物不外湿热、火郁、食积、痰饮、血瘀、邪毒等。这些病理产物反过来又 可侵犯脾胃，阻滞中焦，致使脾胃气机升降失调，气机阻滞，形成恶性循环，使病情加重， 病程缠绵不愈。3病理机制病机属性分虚实，但由于病因的不同，病程长短之分，疼痛急缓之异、病情有寒热、在 气在血之不同，其总的病机属性，可分为虚实两类，总属本虚标实。4病情演变重正邪消长病初因感受外邪、饮食、情志等病邪为患，正气尚充盛，实证偏多；随着疾病的发展， 脾胃损伤，气血生化乏源，正气日虚，且病理产物加重邪气积聚，证属虚实夹杂；后期正气 虚甚，无以祛邪外出，病程迁延难愈，以虚证为主。若疾病过程中，邪
11、气盛实，阻滞气血， 肠道阻塞，则可见“肠结”；若湿热阻滞，气滞血瘀，则可发为“肠痈”；邪气久停肛周，稽留不去，可致“肛痈”；若病邪损伤脉络，则可演变为呕血、便血、胃穿孔等重症、危症。第三章临床表现本病的临床表现复杂多变，与临床类型、病变部位、严重程度、病程长短及有无并发症有关。本病起病大多隐匿、缓慢，从发病早期症状出现（如腹部隐痛或间歇性腹泻）至确诊 往往需数月至数年以上。 病程呈慢性，活动期与缓解期长短不等、交替出现，反复发作呈渐进性进展。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。腹痛、腹泻和 体重下降是本病的主要三大症状。第一节临床症状一消化系统表现1 .腹痛为最常见症状。
12、性质多为隐痛、痉挛性阵发性腹痛伴腹鸣，间歇性发作。多位于右下腹，与末端回肠病变有关，其次为脐周或全腹痛。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。少数首发症状以急腹症手术、发现为阑尾克罗恩病或克罗恩病肠梗阻。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。2. 腹泻 亦为本病常见症状，多数每日大便 2-6次，多为糊状或水样，一般无脓血和黏液。先是间歇发作，病程后期可转为持续性。 病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重感。3. 腹部包块 约见于10%20%，右下腹与脐周多见。 腹块固定提示有粘连， 多已有内痿形 成。腹块易与腹腔结核和肿瘤等混淆。4 .痿管形
13、成 是克罗恩病的特征性临床表现， 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或 器官而成。痿分内痿和外痿，前者可通向其他肠段、肠系膜、腹膜后、膀胱、输尿管、阴道 等处，肠段之间内痿形成可致腹泻加重及营养不良；后者通向腹壁或肛周皮肤。肠痿通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外痿或通向膀胱、阴道的内痿均可见粪便与气体排出。5. 肛门症状 部分患者见偶有肛门内隐痛，及肛门周围痿管、脓肿形成及肛裂等病变， 可为 本病的首发或突出的临床表现。有结肠受累者较多见。6. 其他表现 包括恶心、呕吐、纳差等。二全身表现包括发热、营养不良等全身性病变。1 .发热 为常见的全身表现之一， 与肠道炎症活动、组织破坏
14、后毒素的吸收及继发感染有关。 常见热型为间歇性低热或中度热，急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现弛张型高热、寒战等毒血症状。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因，发热之后才出 现消化道症状。2. 营养不良因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素导致为体重下降、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者可出现生长发育迟滞。三肠外表现本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高，常见表现有：口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及炎症性眼病，另外还包括坏疽性脓皮病、慢性活动性肝炎、 脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血 管炎、白
15、塞病、淀粉样变性、骨质疏松和杵状指等。四并发症肠梗阻最常见，可占40咐上，且可反复发生。其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性肠穿 孔。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变，国内相对较少见。第二节辅助检查一血液检查1血常规 周围血白细胞轻度增高见于活动期，但明显增高常提示合并感染。贫血常见，红 细胞及血红蛋白降低，常与疾病严重程度平行。2活动期血沉增快，C-反应蛋白升高，病情稳定后可显著下降。3血清白蛋白常有降低，可见粘蛋白增加。4电解质 血清钾、钠、钙、镁等可下降。二粪便检查粪便镜检可见红、白细胞，隐血试验可为阳性。三免疫学检查克罗恩病的较特异的血清学标志物是血清中抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗体（IgG和IgA ）阳性。除此以外，还有抗中性粒细胞胞浆IgG抗体阳性率约5防10%较正常人要高。还有一些因子与本病的活动性有关，如TNF-a。IL-1IL-6IL-8等细胞因子在血中检测常发现增高。第四章西医诊断与中医辨证第一节西医诊断主要根据临床表现、X线检查、内镜检查和组织活检所见进行综合分析。表现典型者， 必须充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，方可作出临床诊断。对初诊的不典
