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1、护理人员与标本采集,前言,衡量临床检验工作质量的重要标志之一，是结果的准确性和可靠性，保证这一结果的重要前提是检验标本的采集。临床检验标本采集前质量控制非常重要。而护理人员是标本采集的执行者。检验前阶段的质量控制是整个检验质量控制过程中很容易被忽略而且是非常重要的环节。尽管已有很多检验界专家从不同角度撰文强调标本采集的重要性，很多医院也认识到这个环节的重要性但仍难以落到实处。国内外临床检验中误差分析显示分析前误差是实验室总数的50%80%。因此，检验前的质量控制对减少检验误差、保证检验质量是一项至关重要的任务。,因为标本采集和患者在标本留取前的准备对检验结果的准确性极为重要，我们在工作中常常碰
2、到因标本采集或留取不当造成的检验结果失真，甚至错误。为确保临床疾病诊治，提高标本采集的质量，从而迅速提高检测质量，保证检验结果的准确，有必要在临床护理人员中开展学习有关检验方面的理论知识，这里就患者准备、标本采集知识、注意事项和标本的保存等方面进行综述。,临床病原微生物标本采集,已采集的标本，常规性细菌学检验，不超过1小时送实验室，延迟会影响病原菌的检出。若常规性细菌培养标本需4度保存也不能超过24小时。而脑脊液、生殖道、眼睛、内耳标本绝不能冷藏（疑似低温敏感的细菌），必须立即送检。,血液及骨髓标本的细菌学检验标本采集,1.患者准备： 患者做血培养之前最好不要服用抗生素，如果已经使用，请注明。
3、患者应该知情同意连续三天采集标本做血培养。 2.标本采集 ：血标本一般应在病人发热初期或根据不同的发热情况，在病人未用抗生素时采集。对已用抗生素应在下次使用抗生素前采血。为提高阳性率常需连续三次采血进行血培养。严格无菌操作采集成人静脉血5-10ml，儿童3-5ml，立即注入血培养瓶中。 3.注意事项：血液标本尽量在患者动、静脉血管中采集。若采集自留置管，中心静脉导管中内，应在申请单上注明 。在静脉穿刺术中，皮肤消毒应严格按照规程操作，一般污染率应少于2%3%。,眼、耳、鼻、咽式子标本采集,1.患者准备采集咽峡部标本的患者于采集前数小时内不能用消毒药物漱口；采集眼部分泌物的患者采集前不能用药物冲
4、洗眼睛，采集鼻窦内标本患者采集前不能使用消毒药物。外耳正常可有细菌寄生，采集标本时局部需进行必要的消毒。 标本采集拟检测百日咳杆菌或脑膜炎奈瑟菌时，应自鼻咽部采集标本。 眼、耳道肿或者化脓性疾病通常以无菌棉式子直接采集分泌物标本。 中耳炎患者可有临床医生采用鼓膜穿刺法采集。,乳突炎患者标本采集一般均在手术时进行。 注意事项 1）标本采集前不得用消毒药物漱口或者涂抹患处。 2）外耳正常可有细菌寄生，采集标本时局部需进行必要的消毒。 3）用棉式子采集标本时应该小心、认真采集，避免触及舌、口腔黏膜、和唾液，以免污染。 4）标本采集后，应立即送检（2h），防止干燥而使细菌死亡。,痰液及下呼吸道分泌物标
5、本采集,1标本采集： 自然咳痰法 让患者用力自气管深部咳出痰液吐至无菌的广口瓶，或小纸盒内。 咽式子法 用无菌咽试管中的棉签于咽喉部旋转或擦拭采集痰液或分泌物。支气管镜下采集痰液或分泌物标本。气管洗涤法等 2.注意事项： 痰液标本采集以清晨为佳。咳痰时尽量避免唾液及鼻咽部分泌物混入，以减少污染。 标本采集后在2小时内送检。,尿液标本的细菌学检测标本采集,1.患者准备 女病人先用肥皂水及1：1000高锰酸钾水溶液冲洗外阴及尿道口。男病人应该翻转阴茎包皮冲洗，用1：1000新洁尔灭消毒尿道口。 2标本采集 无菌导尿法 有临床护士或医生完成。 中段尿法 病人冲洗尿道口后，让病人留中段尿3-5ml盛于
6、无菌试管中，送检。,粪便标本的细菌学检测标本采集,1.患者准备 患者留取标本前不使用抗生素。 2标本采集 自然排便法 采集有脓血、黏液部分，如为液状粪则取絮状物。 直肠式子采集法 用无菌生理盐水湿润的棉签插入肛门4-5cm深处轻轻转动一圈，去直肠黏液后放入无菌容器内。 3注意事项 标本容器内不能混入消毒剂及其他化学药品。 切勿粪尿混合。,脑脊液检验标本采集,1.患者准备 采集标本前患者应该情绪稳定，避免紧张和激动，正确地配合医生进行脑脊液穿刺。 2.标本采集 以无菌方法采集脑脊液3-5ml，（1-2）置于无菌试管内。 注意事项： 1由于脑膜炎奈瑟菌离体后容易自溶，流感嗜血杆菌及肺炎克雷伯菌也容
7、易死亡，故必须立即送检。,医院感染微生物的标本采集,医院感染微生物监测任务，最好由监测实验室来完成，也可由临床细菌学实验室担任。但必须加强临床细菌学实验室的力量 目前，实验室对医院感染微生物的监测，尚无一套完整而系统的监测方法。由于医院感染涉及因素很多，即使监测实验室条件较好，也不可能都一一做出检查。,样品的采集,1.采样原则：测定物品污染程度或考核消毒措施的效果，都以样品中所含微生物的数量来计算，因此样品采集要有代表性，有一定的数量和固定的采样部位，为避免样品的再污染和腐败变性，必须尽快进行各种检测试验，送检时间不得超过6小时，若样品保存于0-4则不超过24小时。 2.样品种类：光滑物体表面
8、；多孔物体表面；空气介质。手指皮肤；液体样品。,3.采样方法： 光滑物体表面的采样：每次以55cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，根据物体表面大小，采样14个，用浸有无菌稀释液的棉拭子在规格板内来回均匀涂抹整个方格内各部位，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入5ml稀释液或含有相应中和剂的稀释液的试管内振打30次，作适当稀释后，接种于普通琼脂平板上，进行活苗计数，每个稀释度作平行样品23个，计算被检物体表面污染微生物的数量，或判断消毒措施的效果。门把手等小型物体用采样棉拭子涂抹物体的整体，以每件为单位计算。较大门把手则按面积(cm2)计算。,多孔物体表面的采样；纸张、纺织品、
9、皮毛等物体用无菌方法取样品2克将其剪碎，加入20m1的稀释液内，敲打振荡80次，土壤标本取样25克，在2050m1稀释液内充分混匀并敲打80次，使采样液中样品自然沉降，取上清液作适当稀释进行活菌计数，求出每克被检样品中含活菌的数量。 空气采样：采用平板暴露法。室内面积小于30m2的房间，至少设3个采样点，30m2以上房间应设5个取样点(东、西、南、北、中)，高度为1.5米。取其每立方米空气含有细菌的均数。空气样品应做细菌总数(普通营养琼脂)和链球菌(血平板)计数。 手的采样：被检人五指并拢，将浸有无菌稀释液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端来回涂擦各两次，并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将
10、棉拭子放入5ml稀释液的试管内，振打80次，采样液作适当稀释后接种平板。 液体样品的采集：水污染程度的测定：根据水污染程度情况的不同，选择适当稀释度接种平板，培养于361或28温箱48小时后计算每毫升中活菌数。 消毒剂使用中污染菌数量测定：被检消毒液混匀后，用无菌吸管取样1ml加入9ml含相应中和剂的稀释液内，混匀后取0.5ml接种平板培养于361 3天和28 7天，每次采样平均作3次样品计算每毫升消毒液在连续使用过程中污染微生物数量。,血液标本采集所用的试管,血液标本采集所用的试管分普通管（含分离胶或促凝剂的红色或黄色帽管）、抗凝管两大类；而抗凝管又根据抗凝剂不同分为草酸钾管、草酸钠管、枸橼
11、酸钠管、乙二胺四乙酸二钾盐或二钠盐（EDTA-K2或EDTA-Na2）管、肝素管等等。下面介绍我们常用的三种抗凝管。 1乙二胺四乙酸（EDTA）：能与钙离子络合而抗凝，通常血常规中用其钾盐EDTA-K2,或EDTA-K3。（紫色盖，抽血量为1-2ml）。 2枸橼酸钠：用于血沉（魏氏法）用109mmol/L枸橼酸钠0.4ml，与血液1：4混和（黑色盖，准确2ml）；用于血凝多用106mmol/抗凝剂与血液1：9混和。（蓝色盖，准确2ml）。 3草酸钾氟化钠混合抗凝剂：专供葡萄糖测定用，氟化钠1g，草酸钾3g混合，混合每4mg可使血液1ml抗凝。（目前还没用）,标本采集前患者准备,病人准备和标本采
12、集是检验质量保证的重要环节之一。由于病人受到各种内在和外界的影响，可使检验结果产生或大或小的误差，为此检验前病人须作适当准备，可减少随机分析误差。 病人准备 病人准备除了特殊检验有专门规定外，一般要求病人处于安静状态，生活饮食处于日常状态，目前已公认过度运动、过度空腹、饮食、饮酒、吸烟及姿势体位等可影响某些检验结果 。,运动,肌肉活动的影响可分短暂性的和持续性的两类，短暂性影响为血浆脂肪酸含量，可因运动而暂时减少，而后渐渐增加而恢复。丙氨酸可因运动暂时增加达180%，而乳酸则可增加至300%。受到持续性影响主要是一些肌肉有关酶，如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等，据称一场60min的手球训练赛后
13、11h，肌酸激酶活性比赛前仍增加达125%，长期坚持体育锻炼还会提高性激素水平，因此采血前宜安静，不作过大的活动。,食物,进餐后血浆脂肪、蛋白质、糖类有所增加。有人研究于高脂餐后24h采血，多数人碱性磷酸酶含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为Le+分泌型者增高更明显。一般认为高蛋白质餐饮可使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量，高比例不饱和脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍；含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。故在做相应检验时，应对食物有一定的控制。,过
14、度空腹,一般血液生化检验要求病人晚餐后禁食，至次日晨采血，空腹约1214h。但过度空腹，若达24h以上，某些检验会有异常结果。例如血清胆红素可因空腹48h而增加240%；血糖可因空腹过长而减少为低血糖；血脂空腹过度，甘油三酯、甘油、游离脂肪酸反有增加，而胆固醇无明显改变。故空腹并非越长越好，近年国外有人主张胆固醇单项检验，不必空腹抽血。,饮酒,饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、己醛、乙酸盐增加。长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高，平均红细胞体积增加，谷氨酰转肽酶（GGT）亦较不饮酒的人为高，甚至可以将这项作为嗜酒者的筛选检查。,吸烟,瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8%，而不吸烟者含量在1%以下。此外
15、儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为多；血液学方面亦有变化，白细胞数增加，嗜酸粒细胞减少，中性粒细胞及单核细胞增多，血红蛋白偏高，平均红细胞体积偏高。,药物,药物对检验的影响非常复杂，15000多种药物对检验有干扰作用。众所周知，抗结核药、抗生素、抗白血病制剂、磺胺类药物，对肝功能有大小不一的影响，甚至几片常用药物可以引起严重的药物反应，故在采样检查之前，暂停各种药物是为上策，如不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。,体位,体位影响血液循环，由于血浆和组织间液可因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆白蛋白可因此而浓度增大，总蛋白、酶、钙、胆红素
16、、胆固醇及甘油三酯等亦因站位而浓度增加；血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加。由于体位的因素，不要让病人自己到检验科来采血做血常规，或复查红、白细胞计数，以免体位引入的误差。,其他,病人准备还应考虑病人的生物钟规律，因此复查以在大体相同的时间采样为好。采血时止血带结扎过久，也是一种误差因素，如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5%，胆固醇增加5%，铁增加6%，胆红素增加8%。血气和PH值测定的血液以动脉血为原则，且不可漏气。细菌培养的样品要采用无菌技术，防止污染。,血型鉴定及配血实验标本采集,ABO血型鉴定、Rh血型鉴定、交叉配血 标本采集：采集被检者静脉血1.8ml置于含枸橼酸钠抗凝剂或含EDTA-K2抗凝剂的的玻璃管中混匀备用。或者取静脉血3-4ml，置于洁净干燥的试管中，不需抗凝。 （为方便配血，一般用抗凝管） 注意事项：标本收取时认真核对标本和申请单，如遇标本与病人基本信息，如科别、姓名、性别、年龄、床号有错误时，或标本太少无法进行检测时，与临床科室联系。如需配血的标本则同时记录收取标本的时间，送检者
