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1、心绞痛 Angina Pectoris 济宁市第一人民医院 CCU,目的要求,掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。 熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。 了解心绞痛的发病机理。,定 义 心绞痛（Angina Pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉粥样硬化,正常,脂肪条纹,粥样斑块,纤维粥样斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS,
2、急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,动脉粥样硬化进展过程,9,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,病因,年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒,危险因素,不能改变的 遗传因素 性别男性比女性较易患冠心病 年龄： 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,发病机制：自学内容,心肌血液的“求”增
3、加,心肌血液的“供”减少,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制： 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,14,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,15,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),病理解剖和病理生理,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,18,
4、斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,病理生理： 血压增高、心率增快、心肺顺应性减低 左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加 左室壁收缩不协调、减弱。,临 床 表 现,是心绞痛的重要症状。 典型的心绞痛发作常有以下特点： （一）诱因 常由于体力劳动、 情绪激动、饱餐和 寒冷所诱发。,疼痛,（二）部位 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也 可在心前区，疼痛范围大小如手掌。,范围：为一区域，而不是一点。 放射：左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道症状
5、。 偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不明显,（三）性质 疼痛性质因人而异， 多为压迫、发闷和 紧缩，有时有濒死 感。疼痛程度可轻 可重。,胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛,（四）持续时间及其缓解 疼痛常 可自行缓解，偶尔持续15分 钟，在休息后即刻或舌下含 硝酸甘油后数分钟内疼痛即 可缓解。,持续1-5分钟,与非心绞痛性胸痛的主要区别,短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐 痛、闷痛； 胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出疼痛的位置； 疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时； 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关； 胸痛可被其他因素所转移； 口含硝酸甘油在10分钟以
6、后才缓解。,实验室及其他检查,心电图 放射性核素检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT 心脏B超 胸片,实验室及其他检查,静息心电图 发作时心电图 运动负荷试验 24小时动态心电图监测,一、心电图 心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,发作时心电图,变异型心绞痛发作时 因冠状动脉痉挛引起。 多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波.,ST段,（二）心电图运动试验 常用的有活动平板试验。 心电图出现ST段水平或下斜型压0.1mv， 持续0.08
7、秒者为阳性。,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,心电图负荷试验,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，,C,超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描,冠脉多排CT,冠脉内超声,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,A 正位,B 侧位,胸片：一般正常，无特异性 伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血,诊 断,根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心
8、绞痛,一般即可建立诊断 心电图 心电图负荷试验、24小时动态心电图 冠脉造影或冠脉CT,鉴 别 诊 断,（一）急性心肌梗死 （二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音 （三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。 （四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。 （五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。,心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。,其他疾病 包括 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅
9、毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛,心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1部位 胸骨上、中段后 相同 2性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有 4时限 短，15分钟或15分钟内 长，数小时或12天 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 可有 血压 升高或无显著改变 可降低，甚至休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收表现 1发热 无 常有 2白细胞增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血心肌坏死标记物 无 有 心电图 无变化或暂时性ST-T变化 特征性和动态性变化,心绞痛的分型 劳累
10、性心绞痛( Effort angina )心肌需氧增加为主 稳定型（stable angina pectoris） 初发型（recent onset AP） 恶化型（accelerated AP） 自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主 (Spontaneous angina ) 变异型（prizemans AP） 卧位型（angina decubitus） 梗死后（postinfarction AP） 急性冠脉功能不全（acute coronary insufficiency） 混合性( Mixed angina ) 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectori
11、s，UAP ）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容,根据加拿大心血管病学会(CCS)分级： 级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼 一层以上发生心绞痛 级：一般体力活动明显受限,步行200米、登楼一层 发生心绞痛 级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛,心 绞 痛 分 级,防 治,原则： 改善冠脉血供 降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。,52,心绞痛的 治疗目标,即刻 缓解心绞痛 预防心梗 保护存活的心肌（如有心梗） 防止死亡 长期 心脏功能恢复 明确及治疗冠心病危险因素基础疾病 减少再入院治疗,White. Unstable a
12、ngina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393,休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂 药物：使用作用快的硝酸酯制剂： 硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张周围血管减轻心脏前后负荷心肌氧耗,1.发作时治疗:,硝酸甘油 0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。 副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。 长时间反复应用可产生耐受性
13、，停用10h以上可恢复。 消心痛 5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时,发作时治疗:,.缓解期治疗 （）去除易患和诱发因素 （）预防发作，可应用长 效硝酸酯制剂、受体阻滞 剂、钙离子拮等。 抗剂、抗血小板凝集药物等. （3）冠状动脉介入治疗 （4）必要时外科治疗,56,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,缓解期治疗:,药物治疗： -B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低
14、血压。 停药逐步减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗;扩张冠状A增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓等,缓解期治疗:,其他药物治疗： 抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢 ，治疗心肌缺血 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等,缓解期治疗:,介入治疗：PTCA、支架术 外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG） 运动锻炼疗法，促进侧支循环建立,缓解期治疗:,经皮腔内血管成形术及支架植入术,放置支架示意图,单一血管病变-右冠脉狭窄,A,C,B,植入支架前后的对比,经皮冠状动脉悬磨术,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命。,CABG,二级预防,心理社会因素 家族易患素质,血脂 高血压 戒烟 糖尿病 初级预防,运动 健康饮食 理想体重,阿斯匹林 ACEI 阻断剂 康复 一级预防,一级预防,初级预防,心血管疾病的
