高血压的药物及饮食治疗电子教案

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1、从2011年版中国高血压指南看 高血压治疗新进展 新安国际医院心内科 林振起,2011版指南的特点,1. 反复多次征求专家及医生意见（专家多次讨论,历时2年，2010年底完稿。 2011年8月发表全文） 2.保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增加了儿童和青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节。 3.强调高血压改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性。强调降低血压水平是降低心脑血管病的关键。 4.坚持预防为主，防治结合的方针提出符合我国人群特点的防治策略。从控制危险因素、早诊早治和规范化管理入手，加强对公众健康教育和社区防治。,高血压概念,高血压是最常见的慢性病，是可

2、控制的疾病 高血压是多种原因引起的进行性“心血管综合征”, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡,我国高血压患病率愈来愈高,现全国患病人数已超过2.0亿,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,高血压的危害,血压水 平升高,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,2007 ESH-ESC 高血压指南,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑血

3、管病,冠心病,标化死亡率(1/10万),CV死亡率呈上升趋势 CHD为第二位CV死因,冠心病: 中国人群死亡重要原因,在中国，高血压是冠心病的重要危险因素 高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍 在总的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压,CHD死亡 48%,中国心血管病报告2005,2004年城市居民CHD死亡 占所有心脏病死亡的48%,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压水平（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,高血压与脑卒中,高血压与冠心病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 1

4、10,相对危险,舒张压水平（mmHg）,0.25,成人收缩压的分布 (WHO),高血压的防治是一项艰巨的任务,患病率高 11.26% 知晓率低 26.6 治疗率低 12.2 控制率低 2.9,1991年,目前全国有高血压患者2亿人 患病率较1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,2亿高血压病人分布,城镇8000万人 乡村1.2亿人 城市大医院就诊2000万人 应在城市中小医院社区就诊6000万人 城镇社区和乡村高血压1.8亿人 社区和乡村是高血压的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,1.2亿农村高血压现状,绝大部分不知道患高血压 大部分高血压患者不用降

5、压药 治疗的高血压大部分凭感觉用药 治疗的高血压中大部分用短效降压药 绝大部分高血压未控制,高血压的负担,全国现有超2亿多高血压患者，每5人就有1人 全国由于血压升高而过早死亡150万人 全国每年300万死于心脑血管病 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元,中国北方与南方高血压患病率比较(2002年),中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 2005 48.4 38.5 9.5 美国2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg

6、,抗高血压治疗效果,%降低,MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):99118.,48%,16%,脑血管疾病,冠心病,降压本身的益处,平均降低 卒中发生率 3548% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,国家重视高血压防治,国家新医改：高血压为社区慢性病管理 国家心血管病防治中长期规划：高血压防治为主攻方向；高血压是心脑血管病防治切入点；指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医师提供防治知识和技能服务。,高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率、

7、治疗率和控制率，主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 高血压防治是社会工程，政府主导；媒体宣传教育；专家指导培训；企业支持参与；基层卫生院实施落实,高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖 中度以上的饮酒 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白,高血压是多因素多机制的疾病,国际上及我国流行病学已经确定的病因,易患高血压的对象,血压130-139/85-89mmHg 超重或肥胖(BMI24kg/m2) 长期高盐饮食（ 盐6 g / d ） 长期过量饮酒（白酒 2两/d） 高血压家族史 男55岁、更年期后女性,高血压防治的基本理念,1.高血压是可控的，大多数需长期治疗 2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患

8、者脑卒中及心脏病风险 3高血压可改变的危险因素：超重/肥胖；高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张,血压水平分类和定义,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 和 （或） 90 1级高血压（轻） 140-159 和 （或） 90-99 2级高血压（中） 160-179 和 （ 或） 100-109 3级高血压（重） 180 和 （或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压原因，明确有无继发性高血压。 寻找靶器官损害及相关临床情况。,中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时

9、130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 120/70mmHg,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的 三高 三低 三不 原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,1、高血压患者的危险分层依据，不同危险水平患者的血压控制目标是多少？ 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？ 3、现有降压药物长期应用效果的评估和比较； 4、置入颈动脉窦刺激仪、肾交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。,高血压治疗仍面临挑战及问题,降压治疗的依据是什么？,危险性分层靶器官损害 并存的临床情况,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),

10、SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,2007 ESH-ESC 高血压指南,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危) 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,高血压控制目标值,一般高血压患者140/90 mmHg 糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小

11、时，血压控制则应低于125/75mmHg 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,非药物治疗措施,健康的四大基石 合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡 增加体力活动和运动减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 保持心理平衡 戒烟,（一）合理膳食,DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 1限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。 2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质

12、，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 3戒烟、限酒 高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）,（二）减轻体重,通常用体重指数BMI=体重(kg)/ 身高(m) 2来衡量人体的肥胖程度。中国成人正常为1924， 24为超重，28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。 腹型肥胖：男性腰围85cm 女性80cm 向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿

13、命越短,（三）适量运动,运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每天至少要锻炼持续30分钟左右。,（四）心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。 知足者常乐 离退休后 采取“孙子疗法”,Change in Systolic BP (mmHg),Change in Urinary Sodium (mmol/24h),Hypertensives

14、b=0.07, P0.001,Normotensives b=0.04, P0.001,荟萃分析：持续1月的每日盐摄入 6 g的血压变化, A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of:,7 mmHg in Hypertensives (p0.001),4 mmHg in Normotensives (p0.01),食盐摄入量与收缩压的关系,收缩压（mmHg）,盐（g/d）,每天盐的摄入少于6g,脑卒中的 风险降低24%,IHD的风险 降低18%,中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的

15、死亡。,生活方式改变与血压,高血压形成是多种降压机制,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压患者存在多种发病机制,不同的药物在不同的体内盐负荷 状态治疗效果不同,1、高钠饮食患者，常见体内低肾素、高容量状态 选用利尿剂、 CCB疗效好 选用ACEI、ARB、B-B疗效差 2、低盐饮食患者，使用ACEI、ARB疗效好 3、ACEI或ARB加利尿剂及CCB是最佳联合组合,降压药物治疗原则,从小剂量开始治疗，逐步递增剂量 多数终生治疗，避免频繁换药 2级以上的高血压常采用两种或两种以上的联合治疗是合理的；兼顾合并症 使用长效降压药，24小时平稳降压 个体化治疗,高血压治疗达标时间,原则：能耐受，尽量达标，长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2011年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危