《感染性心内膜炎教学材料》由会员分享,可在线阅读,更多相关《感染性心内膜炎教学材料(31页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、感染性心内膜炎(Infective Endocarditis),概 述,感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位,但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性,并可分为自体瓣膜,人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎,病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者,草绿色链球菌最常见,静脉药瘾者心内膜炎(endocarditis inintravenous
2、 drug abusers) 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占50%以上,自体瓣膜心内膜炎发病机制,一、亚急性 至少占据2/3的病例,发病与以下因素有关: 1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心血管病,如室间隔缺损等 2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,是细菌定居瓣膜表面的重要因素,3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上,感染性心内膜
3、炎即可发生,4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁,粘附性强,因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,二、急性 发病机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,病 理,1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,临床表现,一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的
4、症状 二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音,可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致,三、周围体征:多为非特异性,近已不多见,包括: 瘀点 脂(趾)甲下线状出血 Roth斑,为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节,为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓,四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040,尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%50%、病程6周的患者,急性者少见 2.贫血 较常见,为慢性疾病
5、性贫血,并发症,1.心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎,主要发生于急性患者 心肌炎,2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 3.转移性脓肿 多见于急性患者 4.神经系统 脑栓塞;脑细菌性动脉瘤;脑出血;中毒性脑病;脑脓肿;化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者,尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,5.肾脏 大多数患者有肾损害,包括: 肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎,常见于亚急性患者 肾脓肿,不多见,实验室和其他检查,一、常规检验 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.
6、血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见,白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞(耳垂组织细胞),血沉均增快 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症,80%CIC阳性,三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血,间隔1小时采血1次共3次,每次采血1020ml作需氧和厌氧培养,并且作药敏试验 已用过抗生素者,停药27天后采血,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物,经食管超
7、声可检出5mm的赘生物,敏感性高达95%以上。赘生物10mm时,易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现,如发热伴有心脏杂音,尤其是主动脉瓣关闭不全杂音,贫血,血尿,脾大,白细胞增高和伴或不伴栓塞时,血培养阳性,可诊断本病 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值,诊断标准,IE Duke诊断标准(修订版),;,治 疗,抗微生物药物治疗 用药原则:早期应用,送35次血培养后开始治疗;充分用药,足量足程;静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度;病原微生物明确时,急性者:针对金黄色葡萄球菌、革
8、兰阴性杆菌等。亚急性者:针对大多数链球菌;分离出病原微生物时,应作药敏试验,最小抑菌浓度(minimum inhibitory Concentration,MIC),以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate, I)和耐药(resistant, R),指导临床用药。 例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml),金黄色葡萄球菌(急性者的常见致病菌) 苯唑西林(oxacillin,新青号) 如青霉素过敏或无效者,用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者,可用
9、万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin,1200万U1800万U/d,46周,可加用阿米卡星 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑,外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物,血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞,超声检查,证实有赘生物(10mm) 主动脉瓣受累致房室阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070,10在治疗后数月或数年内再次发病,预 防,有易患因素(人工瓣膜置换术后,IE史,心脏瓣膜病和先天性心脏病等)的患者,接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时,应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌,1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法,复习思考题,