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1、肝衰竭诊疗指南体会,指南的出台背景,肝衰竭病情重、病死率极高 各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚无一致意见。 2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议 为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动，2006年制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南。,本指南旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。 本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案。,肝衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严
2、重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭的定义,国外：多称肝衰竭（liver failure） 国内：多称肝功能衰竭 原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能 欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程 我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断,肝衰竭病因组成的差异,在我国引起肝衰竭的主要病因 肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒） 其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。 在欧美国家 急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物 慢性肝衰竭：酒精性,表 肝衰竭的分型,肝衰竭诊治指南, 2006, 8,肝衰竭分类和诊断：统一趋势,命名：简
3、化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类 肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理 - 在ALF仍应作为必备条件 - 在CLF则以肝失代偿为主要表现,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L ）,分期,根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期,肝衰竭的病
4、理改变,按照坏死的范围及程度， 大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3） 亚大块坏死（约占肝实质的1/22/3） 融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死） 桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。 在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。,肝衰竭的病理改变,慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。,肝衰竭诊断格式,肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判
5、断。 在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期 药物性肝炎 急性肝衰竭,肝衰竭诊断格式,病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期） 病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期） 肝硬化，血吸虫性 慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院诊断） 原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）,肝衰竭的治疗,肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体 人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大 两种态度 - 高度重视，积极探索各种新疗法 - 以缺乏公认有效手段而采取消极态度,肝衰竭的治疗手段：总体,肝移植：供体限制的问题日益突出 人工肝：
6、“血荒”迫使专业界另辟蹊径 内科治疗：仍是主要手段,肝衰竭的治疗手段：内科治疗,一般支持治疗 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等,特异疗法 - 抗病毒治疗：核苷类 - 免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制 - 氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等 所致肝衰竭（适应证有扩展） - 水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭,
7、促肝细胞生长治疗 其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。,肝衰竭的抗病毒治疗,对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,核苷类治疗乙型重型肝炎,已证明治疗乙型重型肝炎有效 近期应用可有效遏制重症化炎症过程 远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险 迄今以LAM经验最多，正在扩展到ADV（仅适用于缓慢进展者），安全性高 适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽 疗程：长期不确定（急性感
8、染者则可酌情缩短）,肝衰竭的激素治疗,目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。 其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。,激素治疗重型肝炎的再认识,重新评价：肯定还是否定？ - 利多弊少-七十年代以前 - 弊多利少-八十至九十年代 - 兴利除弊-九十年代末以后 疗效问题：可否提高？ - 适应证掌握 - 剂量、疗程 - 不良反应的防治 不良反应问题：可否避免？ - 感染：主要是真菌感染 - 出血：以消化道出血为主 - 促进病毒复制,激素治疗重型肝炎的再认
9、识,适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 时间、剂量：早期，适中 疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程 不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治,激素的替代（部分替代）可能,复方甘草酸苷（美能）-激素样作用（部分替代） 环孢素A FK506 其他免疫抑制剂,促肝细胞生长治疗,为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物,其他治疗,可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症 酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗,防治并发症,肝性脑病 脑水肿 肝肾综合征 感染 出血,抗生素的治疗
10、,预防治疗：经肠道和非肠道联合给药防治能改善症状和提高存活率，但不推荐常规应用 直接治疗：有感染征象时应用有效抗生素 病情加重或出现炎症反应综合征而缺乏特异阳性培养时，可给予广谱抗生素治疗,自发性细菌性腹膜炎的治疗,大多为需氧菌感染 - 革兰氏阴性多见 选用碳青霉烯类、四代头孢、或三代头孢+酶抑制剂 免疫调节剂（如胸腺素-1）,其他,人工肝支持治疗 肝移植,总结,分型诊断的重要出发点是“辩证施治” - 对以坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待 抗病毒治疗是HBV相关肝衰竭的关键内科疗法之一 - 病毒复制与重症化关系密切 - 近期和远期均可获益 激素治疗重新受到重视 - 仅限于阻断过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 - 早期，适量，适当疗程 - 防治感染、出血及病毒复制等,
