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1、(Hepatic insufficiency),肝功能不全,肝实质细胞和枯否细胞损伤,第二节 肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),是继发于严重肝病的神经精神综合征。,肝性脑病,轻微性格、行为改变,睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤 Flapping tremor,昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分类 (Etiology and classification),严重肝脏疾患,肝脏不能处理 毒性代谢产物,门-体分流,毒性产物 绕过肝脏,(一)病因 (Etiology),肝性脑病,内源性 肝性脑病,外源性 肝性脑病,(二)分类 (Clas
2、sification),由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,二、发病机制 (Mechanism),氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,(一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因 (causes of blood ammonia increasing),重点，请注意！,(1) 氨清除不足,肝受损,代谢障碍,ATP,鸟氨酸循环,protein,NH3,NH3,ure
3、a,Normal metabolism,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,(2) 氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肠粘膜淤血、水肿,肾脏产氨增多,肝肾综合征,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,(三) 氨的吸收过多,NH3,NH4+,H+,OH-,口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒,尿,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒,OH-,NH3,肠道,血液,pH,NH3,
4、NH3,H+,NH4+,排 出,2.氨对脑组织的毒性作用 (intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干扰脑组织的能量代谢 (2) 使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质乙酰胆碱减少,兴奋性递质谷氨酸减少,抑制性递质谷氨酰胺增多,谷氨酸,氨,2.氨对脑组织的毒性作用,(1) 干扰脑组织的能量代谢 (2) 使脑内神经递质发生改变 (3) 氨对神经细胞膜抑制作用,3.干扰神经细胞膜离子转运 (disturbing membrane ion transport) 有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性 氨与钾离子有竞争作用，从而干扰神经的传
5、导活动。,细胞,(二)假性神经递质学说 (Theory of false neurotransmitter),1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter),脑干网状结构与觉醒,外周感受器的 神经冲动,苯丙氨酸,酪氨酸,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺 苯乙胺,Tyramine phenylethylamine,Tyrosine phenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Tyrasine tyramine phenylalanine phenylethylamine,Live
6、r Failure 肝衰竭,Shunting 门- 体分流,Tyramine phenylethylamine, ,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine,Liver failure 肝衰竭,Shunting 门- 体分流,Octopamine phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine
7、,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,2.假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),假性神经递质增多,(三) 血浆氨基酸失衡学说 (Theory of plasma amino acid imbalance),1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance),血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少,healthy： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 branche
8、d aa / aromatic aa3.03.5 （BCAA) (AAA),Liver failure: BCAA / AAA0.61.2,氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）,肝功能障碍,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),胰高血糖素,增强组织蛋 白分解代谢,芳香族氨基酸 释放入血,血浆胰岛素增高,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 (plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,多巴,多巴胺
9、,羟苯乙醇胺,苯丙氨酸,苯乙醇胺,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,5-羟色氨酸,5-羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,色aa,(四) - 氨基丁酸学说 (Theory of -amino butyric acid ),大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高,谷氨酸,GABA作用示意图,肝功能衰竭,综合学说,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of
10、 hepatic encephalopathy),(一)上消化道大出血,上消化道大出血：,曲张的食管 下端静脉破裂,血液中蛋白分解,氨产生增加,(三) 酸碱平衡紊乱 (Acid-base disturbance),NH3,NH4+,H+,OH-,(三) 镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics),药物蓄积,毒性物质 吸收增多,电解质丢失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),(五)感染 (Infection),感染,(六)氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous
11、 overload),肝性脑病,四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)去除诱因 (Eliminating of precipitating factors),严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,(二)降低血氨 (Decreasing plasma ammonia),口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,(三) 促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal
12、neurotransmitter function),左旋多巴,(四) 氨基酸治疗 (Treatment with amino acid),矫正血浆氨基酸失衡,(五) 假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter),假性神经递质,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg, 尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重， 4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水
13、征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,Clinical Example,患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食
14、欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1天前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。,Clinical Example,查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。 化验：胆红素34.2mol/L，血氨120 g/dl。,Questions,1. 患者可能患什么疾病？ 2. 患者主要临床表现是如何产生的？ 3. 针对该患者可采取哪些治疗措施？ 4. 治疗措施的理论依据是什么？,Glutamate,突触前,突触后,Na+,Ca2+,
