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1、2020/8/27,1,肝胆CT扫描,2020/8/27,2,第一节 肝脏,第一节检查技术 一 、检查准备 空腹， 口服水500-800ml 二、平扫 三、增强扫描 （一）快速滴注增强扫描 （二）团注动非态扫描 （三）团注动态扫描 （四）CTA CTAP 四、延迟扫描,2020/8/27,3,肝正常解剖,2020/8/27,5,肝的发育异常、畸形与异位,獭尾叶：左叶大小形态变化更多见，有时左叶 超过中线达上腹左外侧壁与脾脏接近或重叠，宛如水獭的尾巴，称獭尾叶,水獭,2020/8/27,6,原发性肝癌的CT诊断及鉴别诊断 CT diagnosis and differential in prim
2、ary hepatic carcinoma,2020/8/27,7,原发性肝癌的CT诊断CT diagnosis in primary hepatic carcinoma,肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性肝恶性肿瘤的75%85%,世界各地发病率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较低，我国为高发区。任何年龄都可发病，4049岁发病率最高，男性明显多于女性。日本统计五年生存率3040%。手术越早越好。,2020/8/27,8,临床表现 clinical features,早期无明显症状。一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，约1/32/3患者有低烧。黄疸为晚期症状。有的表现为急性腹痛，肿瘤
3、破裂出血性休克，消化道出血以及高烧等。肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占80%左右。同时，肝硬化患者中有25% 40%合并肝细胞癌。,2020/8/27,9,临床表现 clinical features,此外HbsAg阳性者、特发性血色病、A1抗胰蛋白酶缺乏症以及Budd-Chiari syndrome等肝细胞癌的发生率也高。早期肝癌 放免法多次 AFP 400。,2020/8/27,10,病理分型 pathogen tyers,1、结节型：结节型；肿瘤呈结节状，与周围组织境界清晰，可有纤维性假被膜，一般早期无或极少向被膜外浸润及形成门静脉内瘤栓。占肝癌的50%以上至2/3。分单结节型
4、，多结节型 （为多中心发生或肝内转移），可见两个以上基本相同的癌结节。,2020/8/27,11,2、巨块型，占33% ； 3、弥漫型， 按大小分类： 1、巨块型 5cm； 2、小肝癌 3cm ； 3、微小肝癌1cm,2020/8/27,12,肝硬化癌变是一个逐渐演变的过程，经历了下列阶段：肝内再生结节腺瘤样增生不典型腺瘤样增生癌前病变早期癌早期进展癌典型癌。,2020/8/27,13,病程从出现病灶（1-10mm） ，到亚临床期平均2664个月。 早期及AFP（）的肝癌分化好，大肝癌分化差。 有的23年无变化，一旦开始生长马上长大。,2020/8/27,14,CT检查方法 CTmethod
5、of examination,扫描前空腹，口服白开水500-800ml。 平扫 按设计范围依次扫描，一般选用层厚10mm ，层距10mm。 肝脏CT检查常规应行平扫加增强扫描。平扫意义不大。,2020/8/27,15,增强扫描作用,1、进一步发现病变，提高病变的检出率。 2、根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。 3、根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面，扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。 4、可进一步显示肝静脉，门静脉及胆管等结构。,平扫,增强,2020/8/27,16,增强扫描作用,1、进一步发现病变，提高病变的检出率。 2、根据其增强特点，利于确定
6、病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。 3、根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面，扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。 4、可进一步显示肝静脉，门静脉及胆管等结构。,平扫,增强,2020/8/27,17,螺旋CT双期增强扫描的理论依据,肝脏是具有双重血供的特殊器官，正常情况下肝动脉血供 约占20%， 门静脉供血占80%。 而肝癌正好相反，几乎全部（9099%）由肝动脉供血，门脉极少参与，为螺旋CT双期扫描提供了不可缺少的条件。,2020/8/27,18,螺旋CT双期动态增强扫描 spiral CT dynamic enhencement scan,扫描分单纯门脉期扫描、双期或者三
7、期扫描。 扫描方法:采用“二快一长”技术。 注射方法：团注法（intravenour bolus injection technique ） 造影剂量：80100ml（1.5ml/kg）。 注射V=2.53.5ml/s。 扫描时间：A期：25-30s 。V期：60-70s。 HAP从开始注射到扫描的延迟时间与注射方式有关。,2020/8/27,19,A期：25-30s 。 1、肝固有动脉显影。 2、花脾。 3、门静脉不显影。 4、桔征。,A期判断标准,2020/8/27,20,桔征,桔征：对肾肿块，一般均需做皮质期和实质期双期扫描，皮质期（动脉期）：注入造影剂后2030s后表现为肾皮质明显均匀
8、强化，而髓质不强化，此时肾的横断面图像宛如切开桔子的断面。叫“桔征”；持续60s左右。,2020/8/27,21,原发性肝癌的CT表现 CT manifestations in primary hepatic carcinoma,平扫(plain scan)：CT、MRI一样，无法定性。 一般病变与正常组织密度差10Hu 才能对比出来。 肿瘤一般呈低密度。结节型：可见结节状肿块。 出现高密度的原因：钙化（5%以下）、出血、合并脂肪肝。,2020/8/27,22,增强扫描 contrast enhancement scan,肝内肿块，有晕圈征（由假包膜形成）。 1、A期：肿瘤明显强化，呈高密度。
9、 2、门脉期：密度降低，呈 “快进快出”（仅见于小肝癌） 。 3、 A-V短路： A脉期增强可见肝癌与邻近部分肝组织同时强化。 4、A期显示率为86% ；V期为67.3%,2020/8/27,23,巨快型肝癌（大于5cm）,2020/8/27,24,肝癌的其它CT表现,1、静脉内肿瘤浸润。 2、胆管内肿瘤浸润14.4%。 3、肝内转移也称子灶。 4、出血。 5、肝硬化（80%），脾大。 6、肝外浸润及转移。,2020/8/27,25,几种特殊类型的肝癌,1、外生型肝癌 2、异位性肝癌 3、 硬化型肝癌 4、纤维板层样肝癌：,2020/8/27,26,纤维板层样肝癌(FLHCC ),为肝细胞癌的
10、一个亚型， 1965年由Edmondson首先报道。发生于无肝硬化之年轻患者（1535岁），约占肝细胞癌的 1% 2%，男女发病率相等， 肝功能一般良好，AFP一般不升高（10%以下）。,2020/8/27,27,纤维板层样肝癌(FLHCC ),病理改变：肉眼形态可见肿瘤边缘有分叶状凹陷，中心为纤维化改变，切面观与局限性结节增生类似。,2020/8/27,28,CT表现：除有肝细胞癌之影像学特征外，增强扫描可见中心呈低密度区，还可见钙化，及少有AV脉短路、门脉癌栓等。,纤维板层样肝癌,2020/8/27,29,鉴别诊断 differential diagnosis P420,1、肝海绵状血管瘤
11、 (hepatic cavernous haemangioma )： 为肝脏最常见的良性肿瘤，女性居多，绝大部分肝血管瘤无任何临床症状，肿瘤较大时可有压迫症状。 单个多见。,2020/8/27,30,肝海绵状血管瘤,病理 肝血管瘤分两种： 毛细血管瘤；毛细血管瘤好发于幼儿，体积小，常多发。 海绵状血管瘤：常单发，直径常3cm 以上。 两种血管瘤病理组织学相似，表现为大小不等的血管腔隙，腔内充满新鲜血液，间质中有中等量的结缔组织，少数出现纤维化，偶尔血管腔内出现钙化（静脉石）。,2020/8/27,31,CT表现,(1)平扫表现：均呈圆形或卵圆形低密度，小血管瘤境界不清楚，密度均匀。大的血管瘤，
12、通常4cm以上，瘤灶中央可见更低密度区，呈裂隙状、星形或不规则形 (2)增强：早期边缘结节状强化（74%），“戒指征”特征性表现。26%中心增强 。 增强区域进行性向病灶中央扩散 延迟扫描呈等密度（T3min）。,平扫,动脉期，“戒指征”,延迟,2020/8/27,32,2、胆管细胞癌,起源于肝内胆管的上皮细胞。若肿瘤起源于左右肝管或总肝管称为肝外胆管癌，将在胆道系统讨论。 临床表现：胆管细胞癌在肝脏原发恶性肿瘤中占第二位。男女比例相均年龄50岁左右，临床以上腹不适和肿块为首发症状，均无乙型肝炎或肝硬化的证据，血液AFP（）。,2020/8/27,33,病理上：多为单发肿块，由于其中较多结缔组
13、织，故质地坚韧。 向四周不规则浸润。,2020/8/27,34,CT表现,平扫，无包膜，轮廓欠清的低密度实质性病灶。 部分病灶内有不规则高密度钙化影，其特点为位于病灶内，数目多而小，密度高，形态不规则。 增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病灶有不均匀增强。 A期：轻度强化。 V期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。形成一个由多个结节组成的病灶，还可见小卫星灶，远段肝管扩张。,2020/8/27,35,CT表现,增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病灶有不均匀增强。 A期：强化。 V期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。形成一个由多个结节组成的病灶，还可见小卫星灶，远段肝管扩张。,2020/8/27,36,3
14、、肝腺瘤(hepatic adenoma ),本病主要发生在育龄期妇女，与长期口服避孕药关系密切。 病灶呈圆形或卵圆形，几乎都有包膜。,2020/8/27,37,病理 肝腺瘤为一种有肝细胞组成的包膜完整的良性肿瘤，多单发。圆形或卵圆形，边界清晰，大部分肿瘤突出肝表面，并常有大血管伴行。 与肝癌、FNH很难鉴别。,3、肝腺瘤(hepatic adenoma ),2020/8/27,38,CT表现,（1）平扫：在没有并发出血时，肿瘤密度与正常肝实质接近或略低，边缘清晰，呈球形，如不仔细观察平扫易漏诊，有假包膜。 出血率大于HCC。 C+：动脉期强化，静脉期密度降低，周围可见“透明环”影，为特异性表
15、现。有时在CT或病理上都难以与肝癌鉴别。,2020/8/27,39,4、肝局灶性结节增生（Focal nodular hyperplasis of liver ）,为肝脏非常少见的良性占位病变，实际上并非真正的肿瘤，是一种瘤样增生，无恶性变，无出血并发症等。 该病男女发病率为1：4，主要见于年轻女性。常无临床症状，常于腹部或肝脏因其他原因作影像学检查时被发现。 与肝腺瘤不同，无出血倾向，一般不需处理。,2020/8/27,40,病理：典型表现为肝脏脐状凹陷，切面观中央为一星状瘢痕组织，纤维间隔从中间向四周放射，有界限但无包膜。常为孤立结节，病灶内由正常肝细胞，kuffer细胞和胆管组成。,肝局
16、灶性结节增生,2020/8/27,41,CT表现,1、平扫呈等密度，看到星芒壮瘢痕机会只有40%。 2、动态增强扫描可充分反映病灶的特点，如早期往往呈均匀高密度，灶中心的疤痕组织无强化，成为低密度区域。门脉期呈等密度，中央有一根血管，中心开花。3、延迟扫描中心瘢痕强化。,2020/8/27,42,5、转移瘤(metastatic masses ),转移途径： 1、门静脉，消化系统脏器的恶性肿瘤主要由门静脉转移至肝脏，其中以胃癌和胰腺癌最为常见。 2、肝动脉 ，最常见的为乳腺癌和肺癌。 3、淋巴途径转移到肝脏。,2020/8/27,43,CT表现,1、大多为多发，也有形成巨块的。 2、以肝脏表面分布为主。 3、多数为少血供，（病灶血供的多少与原发肿瘤有一定关系）。 4、病灶周围一般无假性包膜。 5、有“牛眼征”，病灶中心为低密度、边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。,2020/8/27,44,CT表现,6、中心钙化（多见于结肠粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺胶质癌，其他尚有胰岛细胞瘤、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和骨肉溜等） 。 7、囊肿性转移占
