定稿1：_酸碱紊乱及血气分析课件

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1、酸碱紊乱及 血气分析临床应用,内容,一 基本概念 二 常用指标 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用 五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系 六 代偿作用 七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理 八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,一 基本概念,（一）pH和H+： 表示体液酸碱度，7.357.45， PH是H+的负对数形式，即pH=lg1/H+。,一 基本概念,（二）pH、PaCO2和HCO3之间的关系 可用H-H表示：pH=pK+lgHCO3 /H2CO3 ，即pH=6.1+lgHCO3 /H2CO3 pH=6.1+lg20/17.401。 从公式中看出两点： 1

2、 pH值随HCO3和PaCO2两个变量变化而变化的变量； 2 PH值的变化取决于HCO3/PaCO2的比值，并非取决于任何一个变量的绝对值。其中任何一个变量的原发变化，可引起另一个变量继发的变化，使pH趋向于正常。,内容,一 基本概念 二 常用指标 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用 五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系 六 代偿作用 七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理 八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,二 常用指标：,（一）pH：体液内氢离子浓度的反对数，正常值：7.357.45，静脉血较动脉血低0.030.05； （二）PaCO2：血浆中物理溶解的二氧

3、化碳产生的压力，正常值3545mmHg。 PaCO235mmHg，考虑呼碱或代酸呼吸代偿； PaCO245mmHg，考虑呼酸或代碱呼吸代偿。,二 常用指标：,（三）AB：即实际碳酸氢盐，HCO3，指隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆HCO3。 正常值：2227mmol/L。 HCO322mmol/L，考虑代酸或呼碱代偿； HCO327mmol/L，考虑代碱或呼酸代偿，受呼吸和代谢双重影响。,二 常用指标：,（四）SB：即标准碳酸氢盐，指在标准条件（温度370C、PaCO240mmHg、Hb完全饱和、不受呼吸因素影响）下测得的HCO3。 正常值：2227mmol/L，同AB。 正常情况下，

4、AB=SB； ABSB，见于呼酸肾脏代偿； ABSB，见于呼碱肾脏代偿； AB=SB正常值，见于代酸； AB=SBHCO3正常值，见于代碱。,二 常用指标：,（五）BB，缓冲碱：体液总所有缓冲阴离子的总和，包括HCO3、Pr、Hb。 （六）BE，碱剩余：表示血浆碱储量增加或减少的量。正常范围3mmol/L，平均为0。BE0，表示缓冲碱增加；BE0，表示缓冲碱减少。 是反映代谢性因素的指标。,二 常用指标：,（七）TCO2，二氧化碳总量：反映化学结合（24mmol/L）、物理溶解（0.0340=1.2mmol/L）的总量，正常值25.2mmol/L，意义同HCO3。 （八）SaO2，动脉血氧饱和

5、度：正常范围 9598%。,内容,一 基本概念 二 常用指标 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用 五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系 六 代偿作用 七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理 八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差。 是评价体液酸碱状况的一项重要指标，可判断不同类型的代酸。 计算公式：AG=（Na+K+）（Cl+ HCO3）。 由于血清中钾浓度低且恒定，对AG仅有轻度影响，故上公式可简化为AG=Na+（Cl+ HCO3）。 正常值816mmol/L，平均12mmol/

6、L。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,离子解剖学： 人体血清总阳离子和总阴离子各为155mEq/L； 主要阳离子为Na+，约占90%（140/155），其余部分为未测定阳离子（UC），即K+、Ca+、Mg+； 主要阴离子为Cl+ HCO3，约占阴离子的85%（130/155），其余部分为未测定阴离子（UA），即SO4-、HPO4-、有机酸根、蛋白质。 根据电中和原理，细胞外液所含的阴电荷总和应与阳电荷总和相等，即阴离子的mEq/L必须等于阳离子的mEq/L。各种离子成分浓度可以有变化，但阴阳离子总数始终相等。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,血清中UC和UA正常浓度 UC（

7、mmol/L） UA（mmol/L） K+ 4.5 Pr 15.0 Ca+ 2.5 SO4- 1.0 Mg+ 1.0 HPO4- 0.5 有机酸根 5 合计 8.0 21.5,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,（一） AG升高原因 代酸：是最常见的一个原因。如乳酸、酮症、肾衰、水杨酸、副醛中毒等； 脱水：细胞外液浓缩导致AG相应增高； 用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗；枸橼酸钠、乳酸钠等； 某些抗生素治疗；羧苄青霉素（含钠高） 碱中毒； 实验室误差；低钾、低钙、低镁血症（罕见）。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,（二） AG降低原因 未测定阳离子增加：如显著的高K+、Ca+、

8、Mg+血症等，临床少见； 未测定阴离子降低：如细胞外液稀释导致AG降低；低蛋白血症，此为最常见的原因。因为正常AG约75%由白蛋白构成； 实验室误差。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,（三） 临床应用 1 对代酸的诊断意义 AG16mmol/L，为代酸的同义词，应结合病情分析为何种酸中毒的可能。 2 对混合性酸碱失衡诊断意义 1/ 呼酸合并代酸： 慢性呼酸时，如PaCO2明显升高，HCO3可代偿性增加很高，此时即使合并代酸，HCO3仍高于正常，此时AG是此型失衡的唯一佐证。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,2/ 代碱合并代酸： 代偿机制较为复杂，pH和HCO3浓度可表现为升

9、高、降低或正常，主要取决于两种失衡的严重性。可分为两型： AG升高型 AG升高的代酸常以11比例使HCO3减少，反映了“未测阴离子”（如：乳酸盐、硫酸盐等）替代了HCO3。 此种关系破坏，就提示代碱存在。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,如：pH7.40，PaCO240mmHg，HCO324mmol/L，AG26mmol/L。 正常？ 计算AG升高值=26-16=10mmol/L，根据电中和原理，HCO3下降数= AG升高值=10mmol/L，则HCO3=24-10=14mmol/L，实测本例HCO3为24mmol/L，大于14mmol/L，因此提示有代碱存在。 临床上常见于乳酸酸中

10、毒接受小苏打治疗或伴有频繁呕吐、酮症酸中毒伴长期呕吐等。AG升高是此型失衡的唯一佐证。 AG正常型 较难识别，临床上可见于急性胃肠炎伴严重腹泻、呕吐者。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,3/ 混合性代酸： 高AG代酸合并高氯性代酸。 4/ 呼碱合并代酸： AG升高，HCO3下降。 5/ 三重酸碱失衡： 为一种呼吸失衡+代酸+代碱。,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,3 AG降低的意义 一般无临床意义。反复检查确实降低，最常见于伴钠潴留的低蛋白血症（低蛋白血症是AG降低最常见的原因，正常AG约75%由白蛋白构成，若白蛋白血浆浓度从4g/dl降至2g/dl，AG将减少5.5mmo

11、l/L）。 4 AG临床应用注意事项： 强调同步测定动脉血气和电解质；结合临床，动态观察血pH、HCO3、AG值的变化，必要时测定血乳酸、丙酮酸等。,内容,一 基本概念 二 常用指标 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用 五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系 六 代偿作用 七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理 八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用,原发 原发 代偿 完全代偿 预计代偿公式 代偿极限 失衡 变化 反应 时间 代酸 HCO3 PaCO2 12-24h PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代碱 HCO3 Pa

12、CO2 24-36h PaCO2=0.9HCO35 55mmH 呼酸 PaCO2 HCO3 急性:5-10分 HCO3升高3-4mmol/L 30mmol/L 慢性:72-96h HCO3=0.35PaCO25.58 42-45mmol/L 呼碱 PaCO2 HCO3 急性:5-10分 HCO3=0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性:48-72h HCO3=0.49PaCO21.72 12-15mmol/L 注：1：有“”者为变化值，无“”为绝对值。2：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值。 1 首先通过动脉血气确定pH、PaCO2、HCO3三个参数，结合临床确定原

13、发失衡； 2 根据原发失衡确定合适公式； 3 将计算结果与实测PaCO2或HCO3相比较做出判断，凡落在代偿范围内的为单纯性酸碱失衡，落在范围之外的为混合型酸碱失衡。 4 若为并发高AG代酸的混合型酸碱失衡，则应计算潜在的HCO3与计算的预计值相比。,内容,一 基本概念 二 常用指标 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用 五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系 六 代偿作用 七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理 八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系,1 酸中毒与电解质 二者可互为因果。 钾：升高。原因：细胞内外离子交换，肾小管H+-N

14、a+交换增加，K+-Na+交换减少。 钠：一般在正常范围。 氯：见于高氯性酸中毒， HCO3下降，Cl增高。 钙：结合钙转为游离钙，可使心肌收缩力增强。 总之，酸中毒与钾、氯关系密切，与钠、钙、镁关系不大。 2 碱中毒与电解质 钾：降低。原因：细胞内外离子交换，肾小管H+-Na+交换减少，K+-Na+交换增加。 钠：一般在正常范围，关系不恒定。 氯：下降，可为原因，又可为结果。与HCO3（二者互为消长）、K+（二者常同时存在）关系密切。 钙：游离钙减少，可产生手足搐搦。,内容,一 基本概念 二 常用指标 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用 五 酸碱失衡与

15、电解质紊乱的关系 六 代偿作用 七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理 八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,六 代偿作用,代偿：指决定酸碱平衡的代谢或呼吸分量改变时，另一个量继发变化进行调节的过程。 肺代偿由CO2排出量实现， 肾代偿由肾小管排出或保留H+、回收或排出HCO3来实现。,六 代偿作用,（一）代偿规律是： 1 原发HCO3升高，必有代偿的PaCO2升高；原发HCO3下降，必有代偿的PaCO2下降； 反之也相同，原发PaCO2升高，必有代偿的HCO3升高，原发PaCO2下降，必有代偿的HCO3下降。 2 原发失衡变化必大于代偿变化。,六 代偿作用,代偿规律的结论： 1 原发失衡决定pH

16、的走向； 2 二者呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在。如：PaCO2升高同时伴有HCO3下降，肯定为呼酸合并代酸；PaCO2下降同时伴有HCO3上升，肯定为呼碱合并代碱； 3 PaCO2和HCO3明显异常同时pH正常，应考虑有混合型酸碱紊乱存在。 一般规律：单纯型酸碱失衡的pH是由原发失衡决定的。如果pH7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。,六 代偿作用,（二）代偿的特点： 1 肺快肾慢： 代谢性酸碱失常，数分钟内呼吸的代偿即开始，数小时内达到高峰，一代纠正，通气在数分钟内可恢复正常。 肾的代偿则开始于呼吸分量变化后的8-12h，3-5天达到最大代偿，消失则是在呼吸分量纠正后的2-3天后开始。,六 代偿作用,2 代偿是有限度的： 如：呼酸时，PaCO2超过60mmHg，肾脏发挥最大代偿也无法使血液中的HCO3超过40mmol/L，pH值必然