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1、抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的实践与发展,100.2015.002.001,缺血性卒中二级预防,脑卒中二级预防的关键在于： 对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识 医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断 针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案,2010中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,药物治疗主要内容,根据病因的进行的抗栓治疗 可干预的危险因素的控制,200.2015.001.009,Yusuf S, et al. Lancet, 2011; 378(9798): 1
2、231-1243,PURE研究是一项前瞻性城乡流行病学研究，2003.1-2009.12，纳入来自17个不同收入水平国家的153 996名成人，年龄35-70岁，其中自我报告的脑卒中事件2292例。,PURE研究：与欧美国家相比，中国卒中二级预防药物临床应用明显不足,200.2015.002.021,2010 ChinaQUEST研究：中国缺血性卒中二级预防现状并不乐观，药物依从性差,中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降,Wei JW, et al. Stroke, 2010; 41(5): 967-974,200.2015.002.022,ChinaQUEST研究（
3、卒中照料与治疗生活质量）是一项在中国37个城市进行的多中心、前瞻性、62家医院参加的注册研究，纳入2006年连续5个月期间内因急性缺血性卒中或脑出血被收治入院的患者(年龄15岁)。分别在基线(知晓后尽快评估)、出院时、卒中后3个月和12个月对患者进行四次评估,2010 ChinaQUEST研究：停止抗血小板药物治疗的原因分析,Wei JW, et al. Stroke, 2010; 41(5): 967-974,停用抗血小板治疗药物的原因,200.2015.002.023,血小板在动脉粥样硬化血栓斑块形成和发展中发挥重要作用,狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形
4、成的基础,Juan F. , et al. European Heart Journal (2004)25, 11971207,200.2015.002.010,2002 ATC荟萃分析：抗血小板治疗是卒中二级预防的有效途径,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-86,2002年抗栓试验协作组发 表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及77 000例患者。,200.2015.002.011,长期坚持抗血小板治疗
5、显著降低72.5%缺血性卒中复发再住院风险！,Burke JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-1030,坚持抗血小板治疗定义为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方；未坚持治疗定义为前一次处方药服完后30天内未再配药,缺血性卒中复发再住院风险 坚持治疗 vs 未坚持治疗 HR（95%CI）,0.275 (0.134-0.564),美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年。,200.2015.002.012,权威指南高级别推荐长期抗
6、血小板治疗用于缺血性卒中二级预防,2012美国ACCP-9 缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南,对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 。 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C)。,Guyatt GH, et al. Chest, 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S,200.2015.002.013,阿
7、司匹林通过使COX-1不可逆乙酰化进而抑制TXA2 发挥抗血小板作用,1.Wei C. Lau, et al. Pharmaceutical Research, Vol. 23, No. 12, December 2006,阿司匹林抑制TXA2激活血小板聚集的作用路径,100.2015.002.002,1977年，AITIA研究首次证实阿司匹林可预防卒中复发,1977年发表于美国Stroke的一项研究首次证明阿司匹林可以预防卒中复发,安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20 vs 8）,两组患者随机化后6个月的临床结果,1.Field WS, et al. Stroke, 1977; 8(3
8、): 301-314,100.2015.002.003,此后，阿司匹林用于缺血性卒中预防的疗效被更多研究证实,1.Ruth M, et al. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013; 13: 327,100.2015.002.004,荟萃分析显示：阿司匹林预防缺血事件疗效有限,13%,1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,100.2015.002.005,荟萃分析：增加阿司匹林剂量不能减少缺血事件发生率,1.Algra A, van Gijn J. J Neurol
9、Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,100.2015.002.006,ATC荟萃分析：增加阿司匹林剂量不能减少血管事件发生率,1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-86,2002年抗栓试验协作组发 表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及77 000例患者。,100.2015.002.007,低剂量阿司匹林已显著增加胃肠道出血风险，尤其是Hp感染患者,1. Kawa
10、saki K, et al. Dig Dis Sci.2014 Nov 1. 2. A. LANAS, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 779786. 3.中国幽门螺杆菌科研协作组. 现代消化及介入诊疗.2010;15（5）:265-10.,100.2015.002.008,大型Meta分析结果显示，阿司匹林显著增加任何大出血、胃肠道大出血和颅内大出血事件发生风险,1.McQuaid KR, Laine L. Am J Med, 2006; 119(8): 624-638,100.2015.002.009,2009年ATT Meta分析：阿司匹林
11、显著增加颅外大出血的发生风险,2009年ATT Meta分析，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究。,1.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,100.2015.002.010,2009年ATT Meta分析：阿司匹林显著增加出血性卒中的发生风险,2009年ATT Meta分析，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究。,1.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 20
12、09; 373(9678): 1849-1860,100.2015.002.011,学术界始终致力于寻找比阿司匹林疗效及安全性更优的药物,100.2015.002.012,血小板在动脉粥样硬化血栓斑块形成和发展中发挥重要作用,狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础,Juan F. , et al. European Heart Journal (2004)25, 11971207,1. Warden, B.A. etal. Nat. Rev. Neurol. 8, 223235 (2012). 2. Biochemical Pharmacology, Vo
13、l. 59, pp. 347356, 2000. ,不同于阿司匹林，氯吡格雷选择性抑制ADP与P2Y12受体结合，多途径抗血小板聚集,100.2015.002.013,氯吡格雷用于治疗缺血性卒中的证据不断增加,1.Ruth M. , et al. Curr Neurol Neurosci Rep (2013) 13:327,100.2015.002.014,CAPRIE研究：氯吡格雷与阿司匹林的头对头对照研究,- 目的: - 比较氯吡格雷75 mg/d和活性对照阿司匹林325 mg/d的有效性和安全性 - 方法: - 双盲、随机、多中心、前瞻性研究(16个国家的384个中心) - 人群: -
14、19 185位患者 （已排除阿司匹林不耐受患者）: 缺血性卒中, 6个月 心肌梗死 (MI), 35 天 外周动脉病 随访1-3 年 (平均1.9年) - 主要复合终点: - 缺血性卒中、心梗和血管性死亡,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,100.2015.002.015,CAPRIE研究：氯吡格雷较阿司匹林可显著降低包括卒中在内的缺血性终点事件发生风险8.7%,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,前瞻性、随机
15、、双盲研究，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d,100.2015.002.016,CAPRIE研究：对合并糖尿病患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性终点事件发生风险,1.Bhatt DL, et al. Am J Cardiol, 2002; 90(6): 625-628 2.Hirsh J, et al. Arch Intern Med, 2004; 164(19): 2106-2110,来自CAPRIE针对合并糖尿病患者的亚组研究，纳入3,866例患者。,*终点事件包括心梗、卒中、血管性死亡或因缺血/出血再入院,1
16、00.2015.002.017,CAPRIE研究：对伴缺血性卒中史患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性终点事件发生风险,P=0.045,来自CAPRIE针对既往有缺血性卒中史患者的的亚组研究，纳入4496例既往有缺血性卒中或心梗史的患者。患者平均随访1.6年，其中12.8%的患者坚持用药达3年。,终点事件包括心梗、卒中、血管性死亡,1.Ringleb PA, et al. Stroke, 2004; 35(2): 528-532,P=0.039,100.2015.002.018,2014最新研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性卒中复发风险,1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,回顾性队列研究，纳入2003-2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例。所有患者均在卒中发生后接受至少30天的阿司匹林治疗，后改为氯吡格雷74.6mg/d治疗或阿司匹林100.9mg/d继续治疗。平均随访时间2.4年。,100.2015.002.019,2014最新研究：氯吡格雷降低复合终点事件的疗效更优,1.Lee M,
