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1、1,心胸外科历史、现状、未来,李惠利心胸外科 邵国丰,2,3,心脏外科,现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展却直到近100年以后才逐步得到发展。在此之前，心血管外科被认为是外科手术的禁区。,4,1893年7月10日， Dr. Daniel Hale Williams, 一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤24岁病人进行了手术。该病人因刺伤于7月9日 7:30 P.M. 入院，初始以为只是皮肤的刺伤，后来病人持续出血，并出现休克，Williams 打开病人的胸壁发现右心室上有一个1/10英寸的伤口，但并无活动性出血，他没有缝合心脏上的伤口，
2、仅仅缝合了心包和胸壁，幸运的是病人康复了。,5,Dr. Ludwig Rehn ，在1896年9月7日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位22岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。Dr. Ludwig Rehn 写道“我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个1.5 cm的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔
3、和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性”,6,Lillehei及其同事在1954年3月26日在 Minnesota大学使用交叉体外循环为一名12月大的患儿进行VSD修补术。 在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲，可惜的是患儿在术后11天死于肺部感染。两周后，第二名和第三名病人分别接受了同样的手术，预后良好，而且经心导管证实手术成功。,7,体外循环机,包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分 1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机,8,9,1954年2月，由兰锡纯教授首先在国内施行
4、二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速发展。,10,1957年1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端； 1965年6月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。 1974年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。 1978年，上海的张世泽行3例心脏移植手术，但存活时间不长。,11,近年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域技术与国际先进水平已不相上下。心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤更小，手术效果更好、更持久。,12,常见
5、的先天性心脏病,几乎所有的先天性心脏病都可以行外科手术治疗,13,手术方式,胸骨正中切口体外循环下手术： 常规方式 侧胸切口体外循环下手术： 避免正中切口，较美观 非体外循环下小切口房（室）缺封堵术： 微创手术，切口4-5cm,14,常规心脏手术切口,15,右侧乳房下缘手术切口,适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、三尖瓣置换等,16,房缺外科封堵手术切口,17,室缺封堵,室缺封堵示意图与封堵器,18,房缺封堵器释放后超声监测,19,室缺封堵术后切口,剑突下纵切口,胸骨左缘第三肋间横切口,20,释放封堵器，室缺完全闭合,21,手 术 方 法,1、主动脉瓣置换术：最常用方法 2、
6、主动脉瓣成形术：难度大，效果不确切,主狭、主闭,22,23,24,经导管主动脉瓣植入术,TAVI.mp4,25,手 术 方 法,二尖瓣成形术（传统手术、微创） 二尖瓣置换术（传统手术、微创） 介入下二尖瓣成形术,二尖瓣狭窄、关闭不全,26,27,28,胸腔镜下二尖瓣置换术,29,胸腔镜下二尖瓣置换术,30,31,腱 索 成 形,32,33,34,35,36,瓣膜选择,37,瓣 膜 选 择（生 物 瓣）,优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态 。 缺点：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在152
7、0年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年，主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退。,38,生物瓣照片,39,瓣 膜 选 择（机 械 瓣）,优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达30年。 缺点：瓣膜启闭声响较大； 病人血栓发生率高；需要终生抗凝。,40,机械瓣照片,41,瓣 膜 选 择（生 物 瓣）,临床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育龄妇女；（2）65岁以上患者；（3）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。,42,胸腔镜下心脏手术后切口,43,“杂交”技术在心脏手术中应用,Hybrid 技术结合MICS和介入治疗的优点 PTCA+小切口
8、下OPCABG PTCA+VATS辅助下OPCABG 经皮体外循环技术( heart port ) 支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层 颈动脉旁路移植+主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层 降主动脉病变的腔内修复,44,腔内隔绝术特点,创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。 出血少，一般不需输血。 手术死亡率低。 术后截瘫发生率低。 近期疗效令人满意。 存在主要问题是内漏。,45,B型夹层腔内隔绝术前DSA造影,46,B型夹层腔内隔绝术后DSA造影,47,B型夹层腔内隔绝术后三月CTA,48,49,50,51,52,机器人心脏手术,机器人心脏手术的发展有三 个阶段：
9、辅助内镜操作机器人系统 辅助微创外科手术机器人系统 远程操作机器人系统,53,机器人心脏手术,达芬奇系统,54,术者可远程操控,55,手术室内床旁机械臂操作,56,机器人手术与常规手术切口,机器人手术,常规手术,57,CABG适应征,左主干狭窄（70%） 三支或多支病变（多段） PTCA或支架术后再狭窄,58,手术方法及种类,常规低温体外循环CABG术 体外常温心脏跳动中CABG术 非体外循环下CABG术 微创CABG: 胸腔镜辅助下CABG 闭式体外循环下CABG PTCA+MICAB,59,CABG与OPCAB比较,60,冠状动脉搭桥材料选择,大隐静脉 最基本最方便材料 10年通畅率低于动
10、脉（70%） 乳内动脉 桡动脉 10年通畅率90% 全动脉化搭桥是今后方向,61,李惠利心胸外科情况,成立于1993年6月 2001年成立宁波市心脏外科中心 数次蝉联宁波市重点学科,成立至今，共完成心脏手术近5000余例 目前手术量超过 500例 / 年，数量居省内前列。,62,现我科各类心脏手术比例,63,目前我科开展的心脏手术,包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占1/3，总手术死亡率在1.5%以下 。 冠脉搭桥术 多瓣膜置换术 复杂先心矫治 多瓣膜替换合并冠脉搭桥术 主动脉全弓替换手术象鼻手术 杂交微创房室缺封堵术 主动脉病变腔内修复术,64,心外科未来方向,先心矫治； 瓣膜成形；
11、 冠脉外科； 心脏移植； 微创心脏外科； 人工心脏等。,65,普胸外科历史,1932年Shestone报告了使用肺门止血带结扎法的世界第一例成功的肺叶切除术。 1933年Evart Graham报告了世界第一例左全肺切除术，也是使用止血带肺门结扎法，病人最终病理为肺癌。,66,1937年9月21日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法，为一位22岁支气管扩张的女病人成功地做了左肺下叶切除术。,67,1940年，吴英恺（时任北平协和医学院外科学系助教）为一位58岁男性食管下端及贲门癌病人，成功进行了经胸腔病变切除及胃-食管胸内吻合术。这一手术的成功为我国食管癌的外科治疗奠定了基石,68,目录,6
12、9,一、胸部损伤诊治进展,随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的10%。原因约30-55%属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3/4。,70,近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达25-50% 胸部创伤的特点 病情复杂； 伤势严重； 病情变化快。,71,抢救要点,1、争分夺秒，及时做出准确的诊断； 2、积极抗休克； 3、止血； 4、首先处理致命性损伤。,72,需要及时处理的几个损伤,1、气道梗阻； 2、开放性气胸； 3、张力性气胸； 4、大量血胸； 5、心包填塞； 6、
13、连枷胸。,73,警惕潜在致死性损伤,1、主动脉撕裂； 2、隔疝； 3、支气管破裂； 4、食管破裂； 5、肺挫伤； 6、心肌损伤； 7、延迟性血胸； 8、ARDS.,74,外科手术,75,二、纵隔肿瘤诊治进展,纵隔的范围： 前面是胸骨。 后面是脊柱。 两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。 上部与颈部相连。 下方延伸至隔肌。,76,纵隔的分区,77,各区的常见肿瘤,78,纵隔肿瘤的临床症状,呼吸道症状 神经系统症状 感染症状 压迫症状 特殊症状,79,手术切口： 胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型 神经源性肿瘤 胸腔镜手术,80,重症肌无力的处理,有重症肌无力无胸腺瘤 对症 免疫 放疗 血浆交换
14、丙球 手术 胸腺瘤伴重症肌无力(抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效 危象 呼吸道反复感染考虑外科治疗） 危象处理建立静脉通道、水电平衡 呼吸道通畅、控制感染、 注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。 术后处理,81,胸腺广泛切除的范围,胸腺及附着的软组织 胸膜心包反折 解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织 上达颈部胸腺上脚 侧方达膈神经及其周围软组织整块切除,82,三、肺癌的诊治进展,83,美国19301998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响,80,60,40,20,0,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,每 1
15、00,000 男性/女性人群的死亡率,肺和支气管 (男性) 肺和支气管 (女性),84,肺癌的发病率,2000年世界人口调查 发病率 死亡率 男性 38.46/10万 33.21/10万 女性 15.70/10万 13.45/10万,Massarelli et al 2003,85,我国肺癌发病现状及预测趋势,2000年发病率 预计2005年发病率 M 43.0/10万 M 49.0/10万 F 19.1/10万 F 22.9/10万 预计2000 至2005发病人数增加12万 M 26万增加至33万 F 12万增加至17万,86,肺癌的分类学,按部位分: 中央型 周围型 按生物学分: 小细胞
16、肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,87,88,Lung Cancer,NSCLC 80%,SCLC 20%,Stage I-II 25%,Stage III 35%,Stage IV 40%,Limited Stage 30%,Extensive Stage 70%,89,肺癌的症状学,发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及小支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水 非特异性症状: 食欲不振 体重下降,90,肺癌的症状学,外侵和转移症状 上腔静脉综合征 Horners Syndrome Pancoasts Syndrome 肺癌伴随症状: 肺性
