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1、1,容量负荷试验,2,危重症患者容量缺乏,绝对性低血容量,外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液外渗或漏出,相对性低血容量,静脉容量增加,3,容量评估的指标,静态前负荷指标 压力负荷指标-CVP、PAWP 心脏容积负荷指标-RVEDVI、GEDVI、ITBVI 心肺相互作用相关的动态前负荷指标-SVV、SPV、PPV 容量负荷试验 被动抬腿试验,4,传统容量评价指标如静态参数（NIBP、PAWP、LEDV）和常规临床体征变化易受胸腔内压、胸廓及肺顺应性、心率、心肌顺应性、心脏瓣膜病及心室间相互作用等多因素影响，较难反映重症患者容量状态，对患者容量反应性的判断价值
2、有限,5,只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排量，即容量反应性好； 心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排量，即容量反应性差，且可导致肺水肿的容量过度的危害。,Frank-Starling定律,6,每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能 心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷(AB)，每搏量明显增加 心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量 根据前负荷（A）的静态值预测容量治疗效应不确定,Frank-Starling 曲线,7,容量负荷试验,定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免
3、液体负荷过多的风险,8,液体选择,基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性,9,输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,10,容量负荷试验 判断标准(2-5原则),每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停
4、快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,11,若没有中心静脉压,观察指标 心率 血压 没有公认的判断标准,12,如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!,13,被动抬腿试验passive leg raising,PLR,14,被动抬腿试验,通过抬高下肢快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加右心前负荷，起到快
5、速扩容作用，右心室排出和左心室充盈增加，诱导每博量增加。 相当于自体模拟快速补液，具有可逆性、可重复性、无需额外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。,15,PLR相当于自体模拟的容量负荷试验，但受自身神经系统的调节，作用一般维持10分钟左右 对于前负荷有反应的患者，通常在30-90秒内能见到最大反应，SV增加可达到10% -15% 如果PLR能够引起SV增加明显超过10%，那么容量负荷治疗可引起SV增加明显超过15%,16,方法,1. 患者位于半坐位（头抬高呈45度）或仰卧位 2. 观察T1时间SV的数值 3. 同时放平头部和升高脚的位置（脚抬高呈45度） 4. 等待1分钟 5
6、. 观察T2时间SV的数值 6. SV%增加10-15%=前负荷有反应 7. SV%增加10-15%=前负荷无反应 8. 必要时可重复上述操作,17,18,可食道心脏超声同步监测PLRT期间主动脉流速的变化来预测容量反应性 PLRT后主动脉流速增加10-13%，预测容量治疗有反应，敏感性和特异性均大于80% 近年PLRT的趋势，儿童可经胸超声获得主动脉流速的变化、成人经外周动脉流速来预测容量反应性,19,局限性,腹压升高的患者，由于下肢静脉回流受限，应用PLR对容量反应性的评估不准确 有研究显示实施PLR过程中会诱导肱动脉扩张，相应增加血流诱导的血管内皮功能障碍发生的概率，不建议在短时间内反复实施PLR，以免造成血管损伤,
