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1、帕 金 森 病 (Parkinsons disease),帕金森病的概念,帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。 本病由Parkinson(1817)首先描述。,从1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者英国内科医生詹姆斯帕金森博士的生日。,概念,帕金森病 帕金森综合症,帕金森病和帕金森综合征的鉴别,帕金森病和帕金森综合征不是一个概念，帕金森氏病原发于脑的黑质和黑质纹状体变性，而帕金森综合征继发于感染、中毒和脑血管疾病，患
2、者出现了类似于帕金森病的临床表现。,流行病学,PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病,病因及发病机制,本病病因迄今未明-原发性PD (idiopathic Parkinsons disease)。 发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：,病因及发病机制,1年龄老化 黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。 但老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。,病因及发病机制,2环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-
3、苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶(MPTP) 给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内通过一系列的生化反应，导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一,病因及发病机制,3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传 细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一 少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因突变密切相关,病理,主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失 出现症状时DA能神经元常丢失50%以
4、上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少,病理改变,病理,胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体-Lewy小体，a-突触核蛋白基因是Lewy小体中重要成分 类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻,病理特点,总之，典型病理特点是： 进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%) 路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积,病理改变,a. 黑质萎缩 b. 与正常对照比较,Parkinson病 a.黑质致密部Lewy体，H&E b.改良Bielschowsky银染技术,病理生理基础,黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80% 99%) 该生化异常与临床症
5、状严重程度成正比,生化病理,脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路 左旋酪氨酸 TH L-DOPA DDC DA 该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA) 再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞,生化病理,黑质中DA最后被 MAO(单胺氧化酶，神经元内) COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质细胞内) 分解成高香草酸(HVA),尾核、壳核、苍白球与丘脑底核、黑质在结构与功能上是紧密相联系的。其中苍白球是纤维联系的中心，尾核、壳核、丘脑底核、黑质均发出纤维投射到苍
6、白球，而苍白球也发出纤维与丘脑底核、黑质相联系。,基底神经节的环形通路,基底神经节接受大脑皮层的纤维投射，其传出纤维经丘脑前腹核和外侧腹核接替后，又回到大脑皮层，从而构成基底神经节与大脑皮层之间的回路。可分为直接通路和间接通路，黑质纹状体通路。,直接通路：纹状体D1 直接投射于苍白球内核/黑质网状部 间接通路：纹状体D2 经苍白球外核和底丘脑核再作用于苍白球内核/黑质网状部 纹状体中的多巴胺受体主要有D1 型和D2 型两种，纹状体分为两部分：纹状体D1 和纹状体D2，它们都会受到黑质致密部释放的多巴胺的作用。多巴胺会提高纹状体D1 的突触作用效率而降低纹状体D2 的突触作用效率。 当没有行为需
7、要执行时，苍白球内核/黑质网状部处于活跃状态从而抑制丘脑的输出，而需要执行行为时，苍白球内核/黑质网状部就会受到抑制，也就造成丘脑的去抑制，从而使相应的行为得以执行。,黑质纹状体通路,当黑质致密部的多巴胺能细胞死亡后： 直接通道：纹状体D1 的兴奋减少释放的GABA 减少降低对苍白球内核/黑质网状部的抑制兴奋加强。 间接通道：纹状体D2 较少被抑制（释放的GABA 增加）抑制苍白球外核（释放的GABA 减少）底丘脑核被兴奋（释放的谷氨酸增多）苍白球内核和黑质网状部兴奋加强。 因此黑质致密部多巴胺能细胞的死亡总体上会使苍白球内核和黑质网状部过度兴奋，从而大大抑制了丘脑的活动，使后者减少了对运动皮
8、层的兴奋性输入，从而造成人行动迟缓和肢体僵直。,提高,降低,多巴胺的合成和代谢,左旋酪氨酸,生化病理-基底节的神经生化解剖简图,DA神经元对纹状体GABA源性递质释放起抑制作用,ACh神经元对纹状体GABA源性递质释放起兴奋作用,生化病理-帕金森病基底节神经生化病理学,DA神经元变性(黑圈及虚线)破坏纹状体GABA神经元的多巴胺抑制与ACh兴奋的平衡 净效应是增加纹状体GABA释放,帕金森病生化病理,生化病理,瑞典的Arvid Carlsson因发现DA的信号转导功能及其在控制运动中的作用，成为2000年诺贝尔医学奖的三个得主之一 他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动
9、了该病治疗药物的研制,临床表现- 一般特点,多在60岁后发病，偶有20多岁发病者 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧,临床表现- 一般特点,症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%) 25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,主要临床表现,主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常 初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),临床表现- 1静止性震颤(static tremor),拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张
10、时加剧，入睡后消失 常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累,临床表现- 1静止性震颤(static tremor),少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别: 被动运动关节开
11、始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征 后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住 做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),
12、临床表现- 4姿势步态异常,站-屈曲体姿 行-步态异常 转弯-平衡障碍 早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现- 4姿势步态异常,屈曲体姿,临床表现- 4姿势步态异常,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 (慌张步态 festination),辅助检查,血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见 高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低,PET显示PD脑内DAT功能显
13、著降低,帕金森病临床诊断标准,存在下列至少2个主征： 静止性震颤 运动迟缓 齿轮样肌强直 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一,帕金森病临床诊断标准,无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等 无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称，左旋多巴治疗有效,鉴别诊断- 1.特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 无肌强直和运动迟缓 1/3患者有家族史,鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征,(1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy body di
14、sease)的临床特征： 出现早且迅速进展的痴呆、幻觉 帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳,鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征,(2) 肝豆状核变性 发病年龄小，常有其他类型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加,Wilson病的病理改变,壳核空洞形成及变色，伴尾状核及苍白球较轻度改变,鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征,(3) 亨廷顿舞蹈病 主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动 家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别 遗传学检查可以确诊,鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA
15、) 主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统 表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状 根据主要症状分为： 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager综合征(SDS) 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA) 纹状体黑质变性(SND) 累及尾状核、壳核和苍白球，较罕见 兼有锥体系、小脑、自主神经症状 运动迟缓、肌强直及震颤不明显 左旋多巴疗效差,鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA) Shy-Drager综合征(SDS) 自主神经症状最突出 直立性低血压 性功能障碍和排尿障碍,鉴别诊断-2.其他神
16、经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA) 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA) 小脑及锥体系症状最突出 MRI显示小脑和橄榄体萎缩,治疗目的,缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应 神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程,药物治疗,PD仍以药物治疗为主 疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动 若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗,药物治疗,原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物 药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用： 安坦(artane,笨海索)：12mg，3次/d口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用,药物治疗-多巴胺的合成和代谢,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有
