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1、1,中 医 内 科 学 喘 证,2,【概 述】,一、定义 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。 呼吸困难 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常,3,.,二、历史沿革 1、临床表现： 灵枢五阅五使篇说：“肺病者，喘息鼻张”。 2、病因病机： 素问五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。” 3、辨证纲领： 明代张景岳景岳全书喘促说： “实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。” 4、治疗原则： 林佩琴类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”,4,.,三、讨论范围 喘证虽是
2、一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。 肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、 肺源性心脏病、肺结核、矽肺 发生呼吸 心源性哮喘 困难者 癔病等,5,三、范围,风寒袭肺(喘息性支气管炎) 痰热壅肺(肺炎) 实喘 痰浊阻肺(慢支肺气肿) 肺气郁痹(癔病性喘息) 喘证 肺虚(慢支肺气肿) 虚喘 肾虚(肺气肿.肺心病),6,【病因病机】,一、病因 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。 外感： 1.外邪侵袭 内伤： 2.饮食不当 3.情志所伤 4.劳欲久病,7,二、病机 （以示意图表示） 风寒 外感 风
3、热 邪壅肺气、宣降不利 实 饮食痰浊 内 情志肝气 气机升降失常 喘 伤 久 病 肺不主气 出纳 虚 劳 欲 肾不纳气 失常 心阳衰竭喘脱,8,三、 病因病机小结,（一）、病位及涉及脏腑： 喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心 （二）、病性 喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏 （三）、病机关键 实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常 （四）、预后,9,【诊查要点】,一、 诊断依据 临床特征 以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。 病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸 等病史。 诱发因素 每遇外
4、感及劳累而诱发。,10,三、 相关检查,1.查体： 2.胸部x片及CT检查，心电图检查： 3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。,发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性啰音或哮鸣音。,可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。,11,鉴别诊断,喘证 是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状。,哮证 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。,一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮,12,气短,喘证与气短同为呼吸异常，气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬
5、肩，尚可平卧。喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。,13,【辨证论治】,一、辨证要点 1.喘证的辨证首当分清虚实： 实喘 虚喘 呼吸 吸深长有余，呼出为快， 呼吸短促难续，深吸为快， 气粗声高， 气怯声低， 咳嗽 伴有痰鸣咳嗽， 少有痰鸣咳嗽， 脉象 脉数有力， 脉象微弱或浮大中空 病势 病势多急； 病势徐缓，时轻时重， 遇劳则甚,14,2. 实喘又当辨外感内伤：,外感 ： 起病急，病程短，多有表证； 内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。,15,3. 虚喘应辨病变脏器：,肺虚 肾虚 心气、心阳衰弱 劳作后气短 静息时亦有气喘， 喘息持续不已； 不足以息， 动则更甚； 喘息较轻； 常
6、伴有面色咣白， 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 心悸，结代。 腰酸膝软；,16,二、治疗原则,实喘治肺，以祛邪利气为主。 虚喘以培补摄纳为主 。 虚实夹杂，寒热互见者：权衡标本，分别处治。,17,三、证治分类,实喘 喘证 虚喘,风寒壅肺证 表寒肺热证 痰热郁肺证 痰浊阻肺证 肺气郁痹证 肺气虚耗证 肾虚不纳证 正虚喘脱证,18,.,实喘： （一）、风寒壅肺证 1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷， 痰多稀薄而带泡沫，色白质黏， （兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不 渴，无汗， （舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧
7、。 风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣 宣肺散寒 麻黄汤合华盖散加减,19,麻黄汤,麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施。发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。,20,华盖散,华盖杏甘配麻黄，苏子陈皮茯苓桑， 解表宣肺止痰咳，素体痰多风寒伤。,21,5、方义： 麻黄汤宣肺平喘，散寒解表 麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表 杏仁助麻黄降肺气平喘，且宣散外邪 甘草调和诸药 华盖散宣肺化痰降气 麻黄宣肺平喘 杏仁、苏子、桑白皮降气化痰 陈皮、茯苓健脾化痰,22,（二）、表寒肺热证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆上气，胸胀或痛，息粗， 鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏， （兼）伴形
8、寒，身热，烦闷，身痛， 有汗或无汗，口渴， （舌脉）苔薄白或罩黄，舌边红，脉 浮数或滑。 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 解表清里，化痰平喘 麻杏石甘汤加减,23,麻杏石甘汤,仲景麻杏甘石汤，辛凉宣肺清热良，邪热雍肺咳喘急，有汗无汗均可尝。,24,5、方义： 麻黄宣肺解表 石膏清里热 杏仁降气化痰 甘草调和诸药,25,（三）、痰热郁肺证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色 黄，或夹有血色， （兼）伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而 喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩， 大便或秘， （舌脉）舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑 数。 邪热蕴肺，蒸液成痰，
9、痰热壅滞，肺失清肃 清热化痰，宣肺平喘 桑白皮汤加减,26,桑白皮汤,桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫； 苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。,27,5、方义： 桑白皮、黄芩、黄连、栀子 清泻肺热 贝母、杏仁、苏子、半夏 降气化痰,28,（四）、痰浊阻肺证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰 息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯 吐不利， （兼） 兼有呕恶，食少，口粘不渴， （舌脉）舌苔白腻，脉象滑或濡。 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失 肃降 祛痰降逆，宣肺平喘 二陈汤合三子养亲汤加减,29,二陈汤,二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草成， 理气和中兼燥湿
10、，一切痰饮此方珍。,30,5、方义： 二陈汤：燥湿化痰，治脾 半夏、陈皮化痰降气 茯苓健脾利湿 甘草和中 三子养亲汤：豁痰降气，治肺 苏子降气化痰 白芥子畅膈涤痰 莱菔子消食化痰,31,（五）、肺气郁痹证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）发时突然呼吸短促，息粗气憋， 胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰 鸣不著，或无痰声。 （兼） 平素常多忧思抑郁，失眠，心 悸。 （舌脉）苔薄，脉弦。 （诱因）每遇情志刺激而诱发。 肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 开郁降气平喘 五磨饮子加减,32,五磨饮子,四磨饮子七情侵,人参乌药及槟沉, 四味浓磨煎温服,实邪枳实易人参。 去参加入木
11、香枳,五磨饮子白酒斟。 加入大黄名六磨,气滞便秘服之顺。,四磨汤: 乌药、沉香、槟榔 、人参五磨饮子: 乌药、沉香、槟榔、枳实、木香六磨汤: 乌药、沉香、槟榔、枳实、木香、大黄,33,5、方义： 沉香降气平喘 木香、枳实、乌药疏肝理气 槟榔破气降逆,34,虚喘：,（一）、肺气虚耗证 1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳 声低弱，痰吐稀薄，或见咳呛，痰少 质黏， （兼）自汗畏风，或烦热而渴，咽喉不利， 面颧潮红， （舌脉）舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细 数。 肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃 补肺益气养阴 补肺汤加减
12、,35,补肺汤,补肺要紧好参芪，紫菀五味桑白皮； 妙在一味黑熟地，金水相生病自离。,36,5、方义： 黄芪、人参补肺益气 熟地、五味子养肾敛肺纳气 桑白皮、紫菀化痰止咳平喘,37,（二）、肾虚不纳证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促日久，动则喘甚，呼多吸 少，呼则难升，吸则难降，气不 得续， （兼）形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面 青唇紫，或见喘咳，面红烦躁， 口咽干燥，足冷，汗出如油， （舌脉）舌淡苔白或黑而润滑，脉微细 或沉弱；或舌红少津，脉细 数。 肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 补肾纳气 金匮肾气丸合参蛤散加减,38,金匮肾气丸,金匮肾气治肾虚，熟地淮
13、药及山萸， 丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。,39,5、方义： 熟地、山药、山茱萸滋补肾精 茯苓、泽泻健脾利湿 丹皮清泻肝火 桂枝、附子温补肾阳 人参大补元气 蛤蚧纳气平喘,40,（三）、正虚喘脱证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣， （兼）心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫， 汗出如珠，肢冷， （舌脉）脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 肺气欲绝，心肾阳衰 扶阳固脱，镇摄肾气 参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉 参附针10ml iv. 50% GS 20ml st !,41,预防调摄,1.应注意早期治
14、疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发。 2.忌烟酒，饮食清淡而富有营养。 3.远房事，调情志。 4.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。,42,【结语】,临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。 病 因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。 病 机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。 辨 证：辨证治疗以虚实为纲。 治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。,43,病案,赵某，女，70岁。 素有慢性咳喘10余年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色白。 一周前饮酒后致咳喘加剧，咳痰质稠色黄，自服消炎药未见好转，昨天又因气候突变而致咳喘上逆，胸部胀闷而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰粘稠，伴形寒身热，烦闷，身痛，有时汗出，口渴，苔薄黄，脉浮滑。,44,病案,马某，男，61岁。 主诉：咳嗽、气喘反复发作20年，加剧1周。 病史：患者20年前起咳喘、痰多，今年10月25日外感后，气喘加剧
