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1、1,肺水肿的影像学表现,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 张黎明,2,肺水肿病因和发病机制,多种疾病基础上发生的过多体液积聚于肺组织内的状态 肺静脉回流受阻，肺泡毛细血管血压增高心衰 肺泡毛细血管通透性增高ARDS 血浆胶体渗透压降低肝肾及营养不良 其它因素如肺淋巴回流障碍等,3,肺水肿的分型和CT表现,据肺水肿积聚部位，一般分为间质性肺水肿和肺 泡性肺水肿两种，往往同时存在，但以一型为主 间质性肺水肿：起病缓慢，液体主要积聚在肺间质内 特征表现：肺野透光度降低，肺门影增大、模糊，可出现Kelery A、B、C线和胸腔少量积液，可见支气管袖口征 肺间质潴留液
2、体超过500ml即可进入肺泡 肺泡性肺水肿：起病急骤，液体主要积聚在肺泡内 特征表现：双肺内中带对称性大范围渗出性病变，典型者表现为“蝶翼征”或“蝙蝠征”,4,心源性肺水肿影像学,心源性水肿的临床特点：首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水。水肿形成的速度较慢。 大多有心脏增大，有肺血重新分配，上肺血管影增粗而下肺血管影变细，有间隔线，双肺以肺间质肺水肿和胸腔积液为主要征象，肺内斑片状实变阴影位于肺基底部或中央性分布。结合临床，心源性肺水肿诊断不难。 CT表现：心影增大，肺淤血，肺水肿以间质性肺水肿为着，胸腔积液,5,肺淤血的X线表现,肺静脉回流受阻，使血流滞留在
3、肺静脉系统内，肺静脉扩张；肺野透明度降低，呈模糊条纹状影；以中、下肺野显着，有时呈网状或圆点状；肺门影增大,6,间质性肺水肿,冠心病引起的左心功能不全、风心病二尖瓣病变及肾功能不全均可引起间质性肺水肿。 心源性间质性肺水肿的HRCT表现为：小叶间隔均匀光滑增厚，支气管血管束增粗，光滑；肺内有磨玻璃影。当进展为肺泡性肺水肿时，两肺内有肺泡实变阴影，呈小片状、大片融合状影像，有空气支气管征。受重力影响在肺脏下背侧、两肺下野的病变改变较为显着。几天后复查，随着心脏功能的改善，肺内影响明显吸收。,7,间质性肺水肿,8,心源性肺水肿,小叶间隔增厚和磨玻璃阴影同时出现，但可以一种占优势。流体静力性肺水肿常
4、趋于肺门旁区和重力性分布，但肺门旁区支气管血管周围间质及叶间裂增厚很常见。,9,女，57岁，淋巴瘤诱导化疗失败，气短,HRCT：补丁状磨玻璃影、小叶间隔增厚，叶裂轻度增厚。最可能的诊断：病毒性肺炎、PCP肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎、机化性肺炎？,10,最后诊断,有类似病史，上诉所有诊断都有可能 该患者利尿后症状减轻 诊断：肺水肿。由于输水过量所致磨玻璃影、小叶间隔增厚。,11,以胸膜下为主的磨玻璃影,12,解 析,HRCT示斑片状、大片状磨玻璃影以外围胸膜下为着。结合肺移植史，感染必须在考虑之列，然而，纤支镜未发现感染证据。患者病情进行性恶化最终死亡。尸检证实肺充血和肺水肿。继而肺静脉闭
5、塞致死。 诊断：肺水肿。肺水肿致肺静脉闭塞为肺移植术后并发症呈现磨玻璃影。,13,间质性肺水肿X线表现,肺血重新分布；： 正常立位胸片，上肺野血管阴影比下肺野的细 左心功能不全肺淤血：上肺野的血管阴影增粗 液体积聚在肺间质内：肺纹理及肺门血管增粗、模糊；支气管周围袖口征；间隔线；肺脏透亮度下降 胸膜增厚、胸腔积液,14,间隔线,Kerleys A线：不透明线，从外围至肺门，为外围和中心淋巴组织的交通液体潴留所致。 Kerleys B线：是间质性肺水肿最重要的X线征象。正位：肋膈角处胸膜下厚度为1-2mm,长约2cm，与胸膜垂直。为肺叶间隔膜水肿所致；侧位：与胸骨下及隔胸膜垂直的线形阴影。 Ke
6、rleys C线：位于肺基底部的不透明网格线。,15,支气管周围袖口征,正常肺门区可见一个或两个支气管断面形成的环形阴影，一般为上叶前段支气管，也可为下叶背段或舌叶支气管。其厚度约为1mm左右，边界清楚。 间质性肺水肿时，支气管周围结缔组织内有液体存积，支气管壁形成的环形阴影增厚，边缘模糊。,16,肺泡性肺水肿,中央型肺水肿：呈“蝶翼状”分布，常见于心脏和尿毒症患者。治疗及时一般很快吸收消失，治疗不及时，肺泡内除渗液外，可凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所填充，可产生炎症性改变，肺水肿可继发感染。 弥漫性肺水肿：全弥漫性分布于两肺野，大小和密度不等，轮廓不清，可融合呈斑片状阴影。 局限性肺水肿：肺泡性
7、肺水肿所产生的阴影呈局限性，以右侧多见。与心脏病患者喜欢右侧卧位和心脏增大压迫左肺动脉，使左右肺肺血液量不同所致。,17,肺泡性肺水肿X线,腺泡实变的结节影，边缘模糊，很快融合斑片、大片影，含气支气管征； 中央型：两肺的中、内带，蝶翼征； 弥漫性：广泛分布在肺野中、内带； 单侧、不对称与体位有关。体位与病变分布的关系受重力影响； 胸腔积液少量，多与间质性肺水肿并存；短期内阴影变化快。,18,心源性肺水肿,19,肾性肺水肿,肾性肺水肿，主要是水钠潴留过多、贫血（肾衰导致促红细胞生成素降低）致血浆胶体渗透压降低，临床症状主要表现为少尿、高血压及心力衰竭。 肾性肺水肿肺纹理普遍增粗，血管蒂增宽。肺实
8、变阴影中央分布较多。 CT表现：又称尿毒症肺 血液密度减低；肺泡性肺水肿及间质性肺水同时存在，而以肺泡性肺水肿为主；胸腔积液。 肾性肺水肿最终以心力衰竭的病理生理变化表现出来，通过病史临床表现及肾功能检查等，可作出诊断。,20,急性肾衰肺水肿,病例：男，33岁，急性肾衰肺水肿。CT表现： 肺间质性肺水肿：两肺血管束增多、增粗，边缘模糊；肺泡性肺水肿：两肺透光度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛玻璃样影，边缘模糊，以两肺内、中带分布较明显，形成典型“蝶翼征”;胸腔积液,21,尿毒症,22,23,肾功能衰竭肺水肿,病例：男，44岁，咳嗽，咯血一周。3天前双侧膝关节疼痛，按风湿输水治疗
9、时突然胸闷、气短。化验肾功能衰竭。高血压病3年。,24,25,溺水肺水肿,淹溺者，80%有肺部X线表现，由于吸入的液体很快与毛细血管渗透压改变而来的漏出液混合，形成肺水肿。表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段分别的密度增高的肺泡性肺水肿，有时也可见间质性肺水肿。随之而来的是多行核白细胞浸润，以后甚至可发展为肺脓肿和脓胸。 淹溺者肺为一种特殊类型的肺水肿。与吸入性肺炎产生机理不同，但影像表现不易区分。 溺水者因在水中发生主动呼吸，或因挣扎过久无法屏气，大量液体直接进入肺泡，又因右侧主支气管短而粗，嵴下角小，走行相对直，水容易吸入右肺。,26,溺水肺水肿,27,溺水肺水肿,28,29,复张性肺水肿,指在气、液胸患者大量排气、排液之后，肺迅速复张后所发生的肺水肿（64%病人发生在第1小时内）。 发病机制：气/液胸时，肺被压缩，出现肺缺血、缺氧；肺复张时，肺灌注再损伤，氧自由基释放，肺毛细血管通透性增加。 发生的部位：一般是单侧，复张后肺水肿出现的越早，发生的越急，出现双侧肺水肿的几率就越高。,30,复张性肺水肿,
