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1、1,肺水肿的影像学表现,刘志龙,2,肺水肿是由不同原因引起肺组织血管外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，当液体由肺毛细血管渗出的速度大于淋巴管回流速度，即肺血管外液体异常增多的一种状态。,什么是肺水肿？,3,肺水肿的病理基础,Starling理论：肺毛细血管滤过率=滤过系数*驱动压 =液体滤过系数*【（肺毛细血管静水压-组织间隙静水压）-0.8（血浆胶体渗透压-肺组织胶体渗透压）】 决定因素： 肺毛细血管静水压 组织间隙静水压 血浆胶体渗透压 肺组织胶体渗透压 毛细血管通透性（蛋白质外渗） 根据Starling理论，肺水肿的的原因可分为两大类： 1、血流动力性 2、微血管通透性,4,图示,5,
2、按发病机理 分类,1、血流动力性： 心源性肺水肿 神经源性肺水肿 体液负荷过重 复张性肺水肿等 3、淋巴回流障碍： 癌性淋巴管炎,2、微血管通透性： 感染性肺水肿 中毒性肺水肿 淹溺性肺水肿 尿毒症肺水肿等,6,按临床病因分类,1、心源性肺水肿： 各种原因引起的心功能不全，如高血压、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎等,2、非心源性肺水肿： 毛细血管通透性增加 毛细血管压力增加（输液过量） 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 组织间隔负压增高等,7,发病早期，都先有肺间质性水肿，肺泡毛细血管间隔内的胶原纤维肿胀，刺激附近的肺毛细血管旁“J”感受器，反射性引起呼吸频率增快 水肿液在肺泡周围积聚
3、到一定程度，引起支气管狭窄，可出现啰音及哮鸣音 病人表现为胸闷、咳嗽，有呼吸困难，不能平卧，颈静脉怒张等 水肿液进入末梢细支气管和肺泡，形成肺泡性肺水肿，可出现典型的白色或粉红色泡沫痰,临床表现,8,肺水肿的诊断,肺水肿,病史,体征,症状,影像,9,肺水肿X线表表现： 间隔线 肺门影及肺纹理增粗模糊 支气管周围袖口征 双肺斑片影（蝶翼征） 胸膜增厚，胸腔积液等,影像学表现,10,影像学表现,Kerley线为间质性肺水肿的影像学表现： Kerley A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，见于两上肺中野，自肺外围斜向肺门，且无分支，不与支气管走形一致。 Kerley B线：是间质性肺水肿最重要的征
4、象，常见于两下肺外带，肋膈角区，与胸膜垂直，长2-3cm，宽1-3mm。 Kerley C线：两肺下野网格影或蜂窝影。,11,影像学表现,12,影像学表现,CT表现： 肺门影大，双肺纹理增粗模糊 小叶间隔光滑增厚 双肺内中带为主斑片影、磨玻璃密度影，典型者呈蝶翼征； 心影增大 胸腔积液,13,心源性肺水肿,各种原发性心脏病 右心输出量左心输出量 肺毛细血管静水压升高 当左室舒张末压12mmHg，毛细血管平均压35mmHg，肺静脉平均压30mmHg时 急性肺水肿,14,心源性肺水肿,小叶间隔及支气管血管周围间质光滑增厚,15,心源性肺水肿,小叶间隔增厚并见按重力分布磨玻璃密度影,16,心源性肺水
5、肿病例一,女性48岁 心源性肺水肿,17,心源性肺水肿病例一,18,患者女 29岁 基础病：心功能不全（IV级） 症状：胸憋气短，咳粉红泡沫痰，不能平卧 体征：双肺呼吸音粗，双肺湿罗音 体温不高 WBC不高,心源性肺水肿病例二,19,心源性肺水肿病例二,20,21,强心、利尿、降血压、吸氧治疗2日后,心源性肺水肿病例二,22,心源性肺水肿病例二,治疗前 治疗后,23,肾性肺水肿,肾小球滤过率减低水钠潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压下降 高血压心功能损害,24,肾性肺水肿,CT表现： 肺间质性水肿： 两肺血管束增多、增粗，边缘模糊。 肺泡性水肿：两肺透光度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高
6、影及毛玻璃样影，边缘模糊，以两肺内、中带分布较明显，形成典型“蝶翼征”。 胸腔积液。,25,肾性肺水肿病例一,患者男 67岁 慢性肾衰 尿毒症期 全身浮肿、呼吸困难、咳血,26,肾性肺水肿病例一,27,患者女，35岁 基础病：肾功能衰竭（尿毒症期） 症状：呼吸困难、咳嗽、咳红痰，不能平卧 体征：支气管呼吸音粗，两肺湿罗音 体温不高 WBC不高,肾性肺水肿病例二,28,肾性肺水肿病例二,29,肾性肺水肿病例二,30,血液透析5日后，行腹部CT检查，扫描范围内所示胸部,肾性肺水肿病例二,31,肾性肺水肿病例二,治疗前 治疗后,32,以肺泡性肺水肿为主，右肺较明显。淹溺者约80%有肺部影像学表现。
7、吸入液通过肺泡-毛细血管膜进入肺循环，使血容量增加 直接破坏肺上皮和毛细血管内皮细胞等，使通透性增加。 表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水肿，有时也可见间质性肺水肿。,淹溺性肺水肿,33,男 15岁 既往健康，溺水病史,淹溺性肺水肿病例一,34,淹溺性肺水肿病例一,35,淹溺性肺水肿病例一,36,吸氧、利尿，对症治疗3天后复查,淹溺性肺水肿病例一,37,淹溺性肺水肿病例一,治疗前 治疗后,38,鉴别诊断,39,1、肺炎 临床表现：寒战发热、咳嗽咳痰、胸痛、WBC。 CT表现： 多为按肺叶或肺段分布的斑片影，双侧对称较少；心影无明显增大。,鉴别诊断,40,鉴别诊断,2、急
8、性间质性肺炎（AIP）： 病史：AIP大多数既往体健、发病突然；无明确病因，仅在发病前有类似上呼吸道病毒感染（上感）或感冒的症状 影像：CT在早期可无异常或为双肺中下野散在或广泛的点片状、斑片状阴影；随后迅速发展为不对称的弥漫性网状、条索状及斑点状浸润性阴影，并逐渐扩展至中上肺野，病变主要分布于外带及胸膜下。支气管扩张征及细小蜂窝样影像,41,鉴别诊断,CT表现：网格影蜂窝影胸膜下肺间质纤维化肺内向胸膜面延伸长索条影磨玻璃密度影支气牵拉性扩张,42,鉴别诊断,3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 定义：是在严重的创伤、休克、感染、烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮损伤和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质水肿和肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 诊断标准：呼吸窘迫、急性起病 氧合指200mmHg X线：两肺浸润阴影（符合肺水肿影像学表现及演变过程） PAWP(肺动脉楔压)18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿,43,鉴别诊断,4、肺挫伤（弥漫型）。 肺窗见病灶弥漫,密度稍高,边缘模糊,呈斑片、云絮状;此型又可分为病灶广泛的广泛弥漫 型(图左) 和较局限的局灶弥漫型(图右),44,谢谢！,45,鉴别诊断,2、特发性间质性肺炎(IIP): 特发性肺纤维化(IFP) 除IFP以外的间质性肺炎:,
