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1、1,危重病人的病情观察与抢救护理,内五科：张蕾,2,第一节 病情观察,3,一、病情观察的概念及意义 二、护理人员应具备的条件 三、病情观察的基本方法 四、病情观察的内容,学习内容,4,病情观察的概念,病情观察： 即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 情况的信息过程。 要 求：整体性、连续性,5,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,病情观察的意义,6,护理人员应具备的条件,广博的医学知识； 2. 严谨的工作作风； 3. 高度的责任心； 4. 训练有素、敏锐的观察能力； 5. 五勤：勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录
2、,7,利用自身的感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,（一）直接观察法,二、病情观察的基本方法,8, 视 诊（Inspection）,定义：医务人员用视觉来观察病人全身 或局部表现的方法,方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化,9,定义： 医务人员用听觉听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。 方法： 用耳或听诊器 内容：心率、呼吸音、 肠蠕动音、倾听, 听 诊（Auscultation）,10,定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 部有无异常的方法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容
3、：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度, 触 诊（Palpation）,11,浅部触诊法,深部触诊法,浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。,深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变,12, 叩 诊（Percussion）,定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏
4、器有无异 常的方法。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。,13,间接叩诊法,直接叩诊法,14,定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。 方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。 内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤 系统。, 嗅 诊（Smelling）,15, 询 问（Asking） 通过与病人交谈而获取其病情信息的方法 适用于性格内向，少言寡语者,16, 思 考（Thinking）,对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。,17,（二）间接观察法,通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息
5、； 借助仪器获得疾病信息。,18,辅助工具,19,20,三、病情观察的内容,1. 一般情况的观察； 2. 生命体征的观察； 3. 意识状态的观察； 4. 瞳孔的观察； 5. 心理状态的观察； 6. 特殊检查或药物治疗的观察。,21,1.发育与体型 发育 ：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 （身高、体重、第二性征）是否相应来判断。,（一）一般情况的观察,成人发育正常指标： 头部的长度为身高的1/7-1/8 胸围为身高的1/2 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致 坐高约等于下肢的长度,体型 ：身体各部发育的外观表现，包括骨 骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态 匀称型（正力型） 瘦长型（无
6、力型） 矮胖型（超力型）,23,2. 饮食与营养,饮食情况： 病人的食欲、食量； 进食后反应； 饮食习惯； 特殊偏好。 营养状况： 皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况,24,3.面容与表情,常见的 几种典 型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,25,表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,26,表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。,肾上腺肿瘤,27,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,28,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力
7、，见于各种类型贫血病人。,29,4.体 位,个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。 常见体位：自动体位 被动体位（患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。 ） 被迫体位,30,强迫体位常见有： 1强迫仰卧位： 常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 2强迫俯卧位： 可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 3强迫侧卧位： 胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 4强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功
8、能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。 5强迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。 6强迫停立位(forced standing position)： 在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。 7辗转体位(alternative position)： 腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。 8角弓反
9、张位(opisthotonos position)： 由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。 9强迫卷曲位 患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。,31,5.姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait）,32,33,6. 睡 眠,睡眠深浅 时间长短 有无失眠或嗜睡,34,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、 弹性、有无出血、水肿、皮疹、 完
10、整性等。,7. 皮肤与粘膜,35,观察的内容 呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、 气味。 呕吐时伴随症状,8. 呕吐物,呕吐(Vomiting) 胃内容物或一部分小肠内容物, 由于胃肠逆蠕动增加， 进入食管，通过口腔而排出体外的现象。,36,9.分泌物、排 泄 物,痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数,37,（二）生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,38,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。,39,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律
11、和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,40,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,41,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,42,（三）意识状态的观察-重点,
12、意识(Consciousness) 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍（disturbance of consciousness） 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,43,意识障碍,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,44,嗜 睡,程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。,45,较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。,意识模糊,46,昏 睡,病人处于熟睡状
13、态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。,47,浅 昏 迷,意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。,48,深 昏 迷,意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。,49,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,50,（
14、四）瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应,51,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,52,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,53,瞳孔的对光反应,正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。 对光反应消失：病情危重或深昏迷,54,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,（五）心理状态的观察,55,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生
15、； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。,（六）特殊检查或药物治疗的观察,56,（七）其他方面,患者自理能力的观察： ADL量表（日常生活活动能力量表）： 评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活 工具使用等。,57,ADL量表,说明： 1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃 2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 3、指2448小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等 4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等
16、，但病人能独立披上外套 5、指1周内情况 6、指2448小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 10、10分=可独立借助辅助工具上楼,58,第二节 危重患者的抢救护理,一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理 抢救工作的组织管理 -指定抢救负责人，组成抢救小组 -制定抢救方案 -制定抢救护理计划 -做好查对工作、抢救记录 、做好交接班工作 -安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 -抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 -抢救用物的日常维护,五定内容： 定数量品
