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1、1,肩关节损伤MR评价,姚伟武 上海交通大学附属第六人民医院,2,肩关节损伤概述,肩关节是人体活动度最大的关节，由于肩胛盂小，肱骨头大且圆，关节囊较松弛，肩关节在完成较复杂的大范围动作时容易受伤 肩部损伤以慢性小创伤较多，多系局部过劳所致。长期肩关节疼痛及运动障碍，明显影响患者的生活质量 肩关节损伤越来越引起临床的重视,3,影像学检查方法,X光平片及关节造影 CT CT关节造影 常规MRI MR直接关节造影及MR间接关节造影,4,X光平片,肩关节影像学检查的重要方法， 可对骨质异常改变和基本软组织改变提供直观图 能更好的显示骨的继发改变，显示喙肩弓的异常或发育变异 ，测量肩峰下缘与肱骨头的距离
2、 仅能反映骨质损伤情况，对周围软骨、韧带损伤则无法显示,5,肩关节脱位正侧位,6,肩关节造影,诊断肩袖、关节囊完全撕裂敏感性高 难以显示不完全撕裂，特别是肌腱内撕裂 为侵入性创伤检查，有一定的并发症,7,8,CT检查,能很好地观察关节的稳定性、骨皮质连续性，可以观察不易发现的关节内骨片 准确评估骨性Bankart病变、Hill-sachs病变 了解软组织血肿 显示软组织结构分辨率较差,9,CT检查肩关节半脱位,10,CT关节造影,显示盂唇损伤及关节囊韧带复合体损伤阳性率很高 为侵入性检查方式，有并发症 对软组织分辨率较低，需要加压注入空气使造影剂均匀弥散到组织表面,11,CT肩关节造影,12,
3、常规磁共振成像,优良的组织对照性和多角度多平面的成像能力，以及多序列的选择，是诊断肩关节病变的首选检查方法 盂唇撕裂、肩袖部分撕裂显示欠佳 显示关节囊韧带复合体损伤、关节囊冗长等病变，常规MR较难诊断,13,MRI间接关节造影,利用关节滑液产生的生理过程，静脉内注入的小分子造影剂均匀弥散入关节腔，关节腔信号强度增加 相比直接关节造影，操作更简便 关节腔内强化效果比较微弱，采用脂肪抑制扫描技术有助于病变显示和识别 诊断关节囊及盂肱韧带损伤、关节囊冗长敏感性较低 肌腱、滑囊及血管均可强化，因此在诊断病变时要排除是否为强化的正常组织,14,MR直接关节造影,关节囊膨胀较好，增加关节腔内软组织对比度，
4、能较好显示关节盂唇形态、关节囊、肩袖及盂肱韧带损伤情况 操作复杂，可有并发症，价格相对较昂贵,15,16,肩关节损伤的MR评价,肩峰撞击综合症及肩袖损伤 肩关节不稳 肱二头肌肌腱病变,17,肩峰撞击综合征及肩袖损伤,18,概论,肩袖解剖 由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，成帽状止于肱骨头的大小结节，包绕关节盂和肱骨头，对肩关节的活动、稳定起主要作用,19,肩袖的解剖,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩锁关节,肱骨大结节,喙突,肩胛下肌,20,肩峰撞击综合征的病因,肩袖损伤除了极少数由外伤引起外， 95是因肩峰弓对冈上肌腱的慢性撞击 主要因喙肩弓（锁骨、肩峰前部、肩锁弓、喙突前部和喙肩韧带）
5、的骨骼、韧带或软组织异常造成对冈上肌腱的撞击。 肩峰形态也与撞击有关。肩峰形态分三型：（垂直型）（弯曲型）（弯钩型），、型更易引起肩峰撞击综合征 运动方式不当：如过度重复的肩关节旋转活动 某些易患人群：如投掷、游泳、技巧等长期进行过顶运动的人群,21,喙肩弓解剖示意图,22,肩峰分型示意图,肩峰分型：由上而下分别是、 、型,23,肩峰撞击综合征的病理,肩峰下滑膜囊炎（亦称三角肌下滑膜囊炎）：长期受压和刺激作用引起慢性滑膜炎、滑膜囊积液 冈上肌腱退变：按病变发展过程分三期 期：主要表现为肩峰下水肿和出血，在小于25岁有症状的病人中较典型 期：包括纤维变性和肌腱炎，通常见于2540岁 期：主要表现
6、为部分或完全肌腱撕裂，主要为40岁以上者,24,肩袖撕裂的分类,分为全层撕裂、部分撕裂 部分撕裂：包括关节面、肌腱内、滑囊面部分撕裂。滑囊面部分撕裂比关节面部分撕裂多见 大多数肩袖撕裂发生于冈上肌腱远端距肱骨大结节附着处1cm，所谓的乏血管区,25,肩峰撞击综合征的MR表现,肩峰下滑囊炎 T1WI滑膜囊增厚呈低信号，高信号脂肪层消失； T2WI滑膜增生、炎症渗出呈高信号 肩袖病变 期：T1W及PD上冈上肌在其附着处出现增高的信号影 期：肩袖变薄或不规则，肌腱内信号强度增加 期：肌腱的连续性中断或伴有增高的信号累及关节面 骨结构改变 主要为肩峰退行性病变:T1WI及T2WI见低信号的骨赘影,26
7、,肩袖正常及异常MRI表现,Carrino提出分级信号改变 0级：正常，肌腱均为低信号 1级：距附着点1厘米处T1W或PD上肌腱信号增高 2级：肌腱炎，T2W信号增高，不累及关节面 3级：退行变，T2W信号增高，未达撕裂标准 4级：部分撕裂，T2W信号增高，累及关节面 5级：肌腱近乎全层撕裂 6级：全层撕裂，无断端回缩 7级：全层撕裂伴断端回缩,27,正常肩袖的MRI表现,28,肩峰撞击综合征伴肩袖退变,肩袖信号增高,29,肩撞伴肩袖全层撕裂常规MRI表现,STIR,T2WI,30,常规MR漏误诊分析,漏诊细小部分撕裂 部分撕裂误诊为全层撕裂：MR上表现为冈上肌腱弥漫性高信号，关节镜示冈上肌腱
8、较多短小裂缝，但肌腱尚未断裂 部分撕裂误诊为肌腱炎：肌腱炎与肩袖部分撕裂表现相似，其判断标准为是否累及肌腱边缘，由于常规MR组织分辨率有限个别病例难以鉴别 完全撕裂误诊为部分撕裂及完全撕裂漏诊，原因：裂口较小，常规MR组织分辨率有限，且断端无明显回缩现象，容易误诊或漏诊,31,肩袖撕裂的MRI间接关节造影表现,T1WI脂肪抑制相和T2WI脂肪抑制相上图像更清晰 全层撕裂：高信号造影剂贯穿肩袖肌腱；肩袖断端回缩；造影剂进入肩峰下滑囊内 部分撕裂： 滑囊面肩袖肌腱滑囊侧局部高信号造影剂进入；形态连续；造影剂未进入肩峰三角肌下滑囊 肌腱内肩袖肌腱内局部信号增高，形态连续 关节面肩袖肌腱关节面侧局部高
9、信号造影剂进入,32,T1WI F/S,T2WI F/S,肩袖全层撕裂MRI间接关节造影表现,33,T1WI F/S,T2WI F/S,肩袖部分撕裂MRI间接关节造影,34,MR间接关节造影组中漏诊细小部分撕裂 完全撕裂误诊为部分撕裂，原因：慢性损伤增生的滑膜组织或肉芽组织局部或全部填塞，造影剂无法完全进入所致,MR间接造影漏误诊分析,35,MRI间接关节造影与直接关节造影的比较,优点： 对不完全撕裂，特别是部分撕裂显示较好 非侵入性检查 不足之处： 不能增加关节腔内液体量，不能象直接关节造影样使关节腔膨胀，对诊断关节囊盂肱韧带损伤敏感性较低 肌腱、滑囊及血管均可强化，因此在诊断病变时首先要排
10、除正常强化的组织,36,MRI间接关节造影与常规MRI的比较,能产生“关节造影效果”，提高了韧带和周围结构的对比度，对肩袖损伤的显示更直观 造影剂在关节腔内强化效果比较微弱，采用T1W脂肪抑制扫描技术有助于病变的显示和识别 常规MR较难发现部分撕裂和小裂口的全层撕裂，并且难以与肩袖的其他病理改变相鉴别，MRI间接关节造影可排除常规MRI检查中肩袖的假阳性表现：黏液样变性、退行性变、体位不当所致的伪影、部分容积效应 MRI间接关节造影对肩关节盂唇及关节囊病变的诊断准确性高于常规MR,37,肩撞合并其它病变的MRI表现,合并盂唇、肌腱损伤的MRI表现 伴发的骨性Bankart、Hill-sachs
11、病变,38,肩关节不稳,39,概述,肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占关节脱位的50% 造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越高 低于20岁的年轻患者中，复发率超过90% 根据脱位方向可以分为：前部不稳（95%）、后部不稳（2-4%） 、多方向不稳。根据不稳的程度可以分为：半脱位、全脱位,40,肩关节正常解剖,肩关节前方支持结构包括纤维囊、盂肱韧带、前盂唇、肩胛下肌腱、肱二头肌肌腱组成 肩关节后方支持结构包括纤维囊、后盂唇、冈下肌和小圆肌及其肌腱,前,后,41,肩关节正常解剖,盂肱韧带分为：上、中、下三条韧带。盂肱下韧带在稳定盂肱关节方面作用最大,42,肩关节正常解剖（冠状面
12、）,斜方肌,冈上肌,肩胛下肌,肱二头肌长头,前上盂唇,关节盂,前下盂唇,三角肌,43,肩关节正常解剖（横断面）,前锯肌,肩胛下肌,冈下肌及肌腱,关节盂,三角肌,肩胛下肌腱,前上盂唇,肱二头肌长头,结节间沟,后上盂唇,44,肩关节前方不稳,病理主要包括： 盂唇损伤（包括Bankart损伤） 肩关节囊及肌腱损伤 骨质（Hill-Sachs）损伤,45,盂唇分区与病变,肩关节不稳常常与第3象限即前下关节盂唇损伤有关,上盂唇损伤与SLAP病变有关,46,盂唇（Bankart）损伤,1938年Bankart首先描述了急性肩关节脱位导致创伤性关节盂唇剥脱 Bankart 损伤指盂唇前下方在前下盂肱韧带附着
13、处的撕脱性损伤 复发性肩关节半脱位或脱位最常见的病理性损伤,47,Bankart损伤,前下盂唇剥离,前下盂唇缺损,前下盂唇损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折即骨性 Bankart损伤,48,盂 唇,解 剖：关节囊和盂肱韧带附着于关节盂的纤 维组织。高约3mm,宽4mm 信 号：各序列上均呈低信号，随年龄增长盂 唇内信号增加。 形 态：横断面上，前盂唇常呈三角形，较锐 利，后盂唇呈圆形。,49,正常盂唇的MR表现,注意：正常关节软骨和盂唇之间常可见裂隙影，且该裂隙不贯穿整个盂唇。不要误诊为盂唇撕裂 注意：盂肱中韧带近端与前盂唇交界处也可见裂隙线影，勿诊断为盂唇撕裂,50,盂唇损伤的MR表现,三
14、角形变钝 盂唇撕裂：关节盂唇软骨与盂缘可见线状高信号影并连续到关节面下 盂唇完全消失或盂唇明显移位 若盂唇损伤合并关节盂骨质损伤，称为骨性Bankart病变,51,常规MR显示盂唇损伤,常规MR由于软组织对比度较低，仅能显示盂唇缺失，对于盂唇撕裂显示较差。,常规MR1.5T轴位T1W（TR=460s，TE90s）,52,MR间接关节造影1.5T轴位T1W脂肪抑制（TR=460s，TE90s）,盂唇撕裂,53,MR间接关节造影1.5T轴位T1W脂肪抑制,盂唇撕裂,54,盂唇损伤,3.0T MR间接关节造影轴位T1W脂肪抑制,55,骨性Bankart病变,MR间接关节造影3.0T轴位T1W脂肪抑制
15、,56,常规MR仅能显示盂唇形态完全消失、骨性Bankart病变等较严重的盂唇损伤，对于盂唇撕裂显示欠佳 MR间接关节造影由于关节液内含有对比剂，使关节液渗入至撕裂的盂唇基底部所形成的线状影较常规MR明显 结论：间接关节造影显示盂唇损伤较常规MR好！,本组研究结果,57,Hill-Sachs损伤,Hill-Sachs损伤：肩关节前脱位时，肱骨头撞向关节盂缘可导致肱骨头的后外侧的嵌插骨折,58,Hill-Sachs损伤,缺损位于关节腔内，可见降低关节的稳定性。,59,Hill-Sachs损伤,MR间接关节造影1.5T轴面T1W脂肪抑制,60,MR间接关节造影1.5T冠状面T1W脂肪抑制,Hill
16、-Sachs损伤,61,注意！,Hill-Sachs损伤不应同肱骨后外侧部正常的沟相混淆，在横断面，此沟位于喙突层面的下方，而Hill-Sachs损伤位于该层面的上方,62,肩关节囊损伤,关节囊过度松弛也是肩关节不稳的一个原因 过度松弛可以先天性胶原缺陷所致；也可能由一次大的创伤或者反复的微创伤所致关节囊韧带复合体的塑性变形 Baker关节镜证实：38%的急性损伤是韧带实质断裂，62%是关节囊及韧带的撕脱,63,关节囊附着类型与关节不稳有关,关节囊前壁附着于盂唇内或近盂唇处 关节囊前壁附着于肩胛颈 关节囊前壁附着于关节盂颈内侧（与关节不稳最相关）,64,型关节囊,3.0T MR间接关节造影轴位T1W脂肪抑制,65,肩关节囊损伤的MR表现,关节囊损伤：常规MR及MR间接关节造影两者均不能增加关节囊内液体量，关节囊塌陷，不能直接显示损伤的关节囊破口，仅能通过间接征象即关节液漏出诊断关节囊的损伤 关节囊冗长：两者均不能显示。MR
