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1、1,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,功能失调性子宫出血 DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING,复旦大学附属妇产科医院 薛晓红,2,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,Definition of DUB Any abnormal uterine bleeding No specific organic cause can be found Anovulatory Hypothalamic-pituitary-ovarian axis has not fully matured,3,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,分类
2、 按有无排卵 无排卵性功血(8590%) 青春期功血 绝经过渡期功血 功血(育龄期) 排卵性功血(1015%) 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落,4,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病因,青春期（占20-30%） 中枢对卵巢激素的正 反馈机制未成熟 （卵泡有成批发育，但无排卵） 中枢成熟受雄激素干扰 肾上腺机能初现亢进 胰岛素拮抗（肥胖）,5,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,青春期H-P-O轴成熟所需的时间 （初潮来临-周期性排卵月经） 1年内 80周期 无排卵 2年内 55-80 无排卵 2-4年内 30-55 无排卵 45
3、年半内 020 无排卵,病因,6,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,育龄期（10%-20%）,病因,神经精神应激因素 卵巢功能不足,7,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,绝经过渡期（50%-60%）,病因,卵巢功能衰退 卵泡数减少 卵泡发育与闭锁交替 经历短至1-2年 长至数年的月经紊乱,8,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,正常月经,病理生理,9,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,正常月经,10,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性
4、功血,正常月经周期的内膜变化,11,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,出血机理 雌孕激素序贯作用撤退的子宫出血 （子宫内膜增生期分泌期脱落） 出血特点 流血具自动限制特点 月经自限机制 头12小时 出血来自海绵层螺旋A破口 12小时后 内膜脱落,出血来自暴露的 血管残端 流血自控（与孕酮作用有关）,病理生理,正常月经自限机制,12,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,血管和血管收缩 内膜功能层血管高度螺旋化 (螺旋A,属终未分支A) 螺旋A呈节律性收缩 (全内膜的) 血管舒缩调节因子 前列腺素 PGF2 PGFE2 PGI
5、2活性低 血管活性肽 血管内皮因子 endothelins TXA2(凝血恶烷) 血小板释放的血管收缩因子,流血自控机制 1,13,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制(2),血管内凝血（孕酮） 螺旋A螺旋化血液淤滞 PGI2（血管扩张和抑制血小板凝集的因子) 血小板TXA2 促进血小板凝集 纤溶酶 内膜纤溶酶活性高于其它组织 增生期内膜纤溶酶活性高于分泌期内膜,14,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制(3),内膜修复 是机体对组织丢失的反应，而非激素依赖性 内膜脱落快且全面（全内膜性的）
6、内膜修复快 螺旋A收缩(全内膜性)内膜各片断缺血坏死崩解呈同步性 内膜间质细胞分泌松弛素 内膜结构松弛 溶酶体内溶解酶活性 坏死后易脱落 内膜间质AMPS处降解状态,15,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（1）,内膜血管止血机制缺陷 螺旋A缺乏螺旋化与节律性 无收缩性止血作用 （血管收缩差、呈多渠道血管开放）,16,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（2）,血管舒缩调节因子 前列腺素 PGF2PGE2 PGI2 血管舒张活性肽 TXA2（血小板凝集功能） 血管收缩力,血管舒张,
7、17,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（3）,血管内凝血功能障碍 纤溶酶活性 凝血功能 螺旋A直 血管收缩功能差 血流快 PGI2,18,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（4）,内膜修复机制缺陷 内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应） 局灶性的内膜脱落组织创伤不足以刺激内膜 内源性雌激素不足 内膜创面修复困难,19,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,卵巢无排卵,卵巢分泌雌激素 无孕酮分泌,循环中雌激素波动 变化无规律,20,功能失调
8、性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,内膜增生 内膜增生过长 简单性 复杂性 不典型 内膜癌,子宫内膜厚度增加,21,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,子宫内膜出血类型,雌激素突破性出血 与雌激素浓度存在半量关系 雌激素撤退性出血 医源性,22,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,Characterion the normal ovulatory adult menstrual cycle : regular cycle length (between 21-35 days) accompan
9、ied by moliminal symptoms mean duration of menses is 4.7 days (90% 7 days) average blood loss is 35 ml,23,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,Anovulatory cycle thick endometrium very vascular endometrium glands crowd together with very little stromal support endometrial tissue is very fragile bleeding is rand
10、om,无排卵性功血,24,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,In absence of a controlled progesterone withdrawal No vasoconstriction No tight coiling of spiral vessels No orderly collapse to induce stasis. Therefore the anovulatory bleed is long and heavy!,无排卵性功血,25,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症 （Endom
11、etrial hyperplasia） 单纯型增生过长 (Simple hyperplasia) 复杂型增生过长 (Complex hyperplasia) 不典型增生过长 (Atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜 (Proliferative phase Endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium),26,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,子宫内膜增生过长比较,类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后 简单型 轻度 密集 增生 单层 1Ca 腺囊型 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大 复杂型 腺瘤型 高度增生
12、 减少 复层 3Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15 Ca,27,子宫内膜简单型增生过长,28,子宫内膜复杂型增生过长,29,子宫内膜不典型型增生过长,30,子宫内膜癌,31,萎缩型子宫内膜,32,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,临床表现,临床表现,周期不规则：数天至13月不等 经期长短不一：12天至1个月以上 经量多少不定：淋漓不尽至冲血 BBT单相,33,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诊 断,病 史,年龄 月经史 婚育史 避孕措施 全身慢性病：肝病 血液病 发病时间 病程经过 近3次出血情况 出血类型,
13、34,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诊 断,辅 助 检 查,诊刮：经前1-2天或月经来潮6小时内 BBT CS VS HCG 红细胞记数 比容 凝血因素 激素测定：E、P、T、PRL、FT3/FT4 宫腹腔镜 B超,35,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,诊 断,无排卵性功血,辅 助 检 查,36,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,鉴别诊断,妊娠有关疾病 生殖道疾病 凝血功能障碍性疾病 全身性疾病 医源性（药物） 避孕药 治疗子宫内膜异位症的药物 抗精神病药（安定等）,37,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇
14、产科医院,薛晓红,无排卵性功血,治疗原则,一般治疗 纠正贫血 预防感染 药物治疗 为功血的首选治疗方案 手术治疗 诊刮术 子宫内膜破坏 子宫切除术,38,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,治疗原则,药 物 治 疗,止血,要求： 8h内见效，24-48h内血止 选用药物： 性激素 抗纤溶药物 促凝药物,39,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,雌激素止血,迅速促使子宫内膜生长 短期修复创面,适应证 适用于雌激素水平偏低 内膜较薄的青中年患者,特点,40,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵
15、性功血,止 血,药 物 治 疗,孕激素止血,适应证,体内有一定雌激素水平 雌激素水平偏高者,特点,转化持续增生的内膜 停药后使内膜完全脱落,41,孕激素作用机制 （1）稳定溶酶体酶，制止组织崩解出血-止血快 （2）使雌激素作用的内膜转变为分泌期，表层 内膜间分化形成致密层，改变组织脆性。 （3）撤药流血时组织脱落完全，出血具自限性， 出血量与药物撤退时内膜厚度有关。 （4）用药时间 14天，内膜出现萎缩性改变,功能失调性子宫出血,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,孕激素止血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,42,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,药 物 治 疗,止 血,孕激素止血,方法1 急性多量出血 以炔诺酮为例（妇康片） 首剂量 5mg q8h 一般48h内止血 剂量递减 止血后每隔3天递减1/3量 至维持量 维持量 5mg/天 血止的第20天停药,43,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,孕激素止血,方法2 少量出血不停 天然孕酮 20mg/日 5日 安宫黄体酮 10mg/日 10日,44,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,雄激素止血,特点,拮抗雌激
