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1、25.08.2020,5-1,精神药物的合理使用,25.08.2020,5-2,什么是合理用药？,WHO合理用药（rational use of dyug,RUD）定义： “要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物的剂量符合他们个体需求，疗程足够，并且费用低廉。”,25.08.2020,5-3,WHO：合理用药的标准,处方的药应为适宜的药物； 在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应； 正确的调剂处方； 以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物； 确保药物质量安全有效。,25.08.2020,5-4,什么是适宜地合理用药？,药物剂量适宜 给药时间和间隔适宜 给药途径适宜 给药疗程适宜,25
2、.08.2020,5-5,常见不合理用药,用药与诊断不符； 用药剂量或用法不正确； 同一患者同时使用两种以上相同药理机制的药物； 用有潜在临床意义的药物相互作用或药物配伍禁忌； 超剂量用药； 超说明书用药； 盲目联合用药； 不按疗程用药，频繁换药； 随意增减剂量； 用药时机不对； ,25.08.2020,5-6,怎样合理安排给药时间间隔？,药物清除半衰期 治疗指数的高低 LD50/ED50 药物特点：镇静作用强的可晚上服；激活作用强的可白天服；起效快的镇静催眠药可睡前服（唑吡坦） 食物的影响：提高生物利用度（舍曲林30%、齐拉西酮100%）,25.08.2020,5-7,根据药物作用机制选药,
3、精神分裂症阳性症状 疗效：氯氮平奥氮平利培酮齐拉西酮喹硫平氯氮平需监测血象,25.08.2020,5-8,根据药物作用机制选药,精神分裂症阴性症状 疗效：齐拉西酮喹硫平利培酮奥氮平氯氮平,25.08.2020,5-9,根据药物作用机制选药,精神分裂症攻击行为 DA能升高可引起攻击 阻断D2受体由强到弱 疗效：利培酮齐拉西酮奥氮平喹硫平氯氮平 阻断H1-R产生镇静 阻断H1受体由强到弱 疗效：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑,25.08.2020,5-10,根据药物作用机制选药,精神分裂症自杀行为 5-HT能低下可引起冲动增加 NE低下导致抑郁 DA升高引起幻觉妄想 疗效：有高度自杀危险
4、患者首选氯氮平或奥氮平 （多受体作用),自杀,25.08.2020,5-11,根据药物作用机制选药,抗躁狂,疗效：奥氮平氯氮平利培酮齐拉西酮喹硫平,25.08.2020,5-12,根据药物作用机制选药,抗精神病药物的椎体外系反应(阻断黑-纹的D2-R) 氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平喹硫平氯氮平 高催乳素血症（阻断结-漏的D2-R） 利培酮 氟哌啶醇氯丙嗪奥氮平齐拉西酮喹硫平氯氮平阿立哌唑,25.08.2020,5-13,根据药物作用机制选药,抗胆碱能效应（阻断M1-R） 氯氮平奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑利培酮 抗a1-R效应 镇静：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑 直立
5、性低血压：氯氮平氯丙嗪利培酮喹硫平奥氮平齐拉西酮 抗D2-R效应 急性椎体外系反应 ：利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平氯氮平喹硫平 抗H1-R效应 高血糖高血脂：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑,25.08.2020,5-14,根据药物特点选药,非典型抗精神病药齐拉西酮通过对5-HT2A和D2受体的联合拮抗达到抗精神病效应。但是它还独有5-HT和NE再摄取抑制作用，起到抗抑郁的作用。 齐拉西酮影响QTc间期,25.08.2020,5-15,治疗精神分裂症认知障碍 不考虑经济问题：齐拉西酮阿立哌唑利培酮 考虑经济问题：阿立哌唑利培酮齐拉西酮 治疗精神分裂症抑郁症状 精神分裂症伴抑郁、焦虑和失
6、眠：喹硫平或奥氮平 精神分裂症伴阻滞性抑郁：齐拉西酮或阿立哌唑,根据药物特点选药,25.08.2020,5-16,精神药物的药动学相互作用,25.08.2020,5-17,精神药物的药动学相互作用,25.08.2020,5-18,精神药物的药动学相互作用,环丙沙星抑制CYP1A2，理论上增加奥氮平血药浓度一倍以上 卡马西平诱导CYP1A2和CYP3A4，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度 吸烟诱导CYP1A2，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度 食物：四蔬（青菜、萝卜、大白菜和荠菜）、一荤（碳烤肉）、两饮料（柠檬汁和葡萄柚汁）诱导CYP1A2，理论上降低奥氮平血药浓度,25.08.2020,5
7、-19,抗精神病药物选择与比较 （1）,25.08.2020,5-20,比较：（2）,典型抗精神病药的不足，相当比例的病人疗效不佳 对阴性、认知和情感症状疗效差 副反应多，有些相当严重甚至致命 应用不方便 依从性低,25.08.2020,5-21,分三组,多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平 主要作用于5-HT2：利培酮、 齐拉西酮 选择性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）,非典型抗精神药的结合特性,5-HT2D2,比较：（3）,25.08.2020,5-22,比较（4）,阳性症状，非难治性病人,AA更有效,阴性症状,AA肯定优于CA 对原发性阴性症状有效,其他症状,抑郁、焦虑症状和自杀 认知症
8、状,25.08.2020,5-23,比较（5）,优点,缺点,无EPS或很少EPS 奥氮平、利培酮无严重心血管的不良反应 至今未发现有过量中毒的报道 较少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利） 较少性功能方面的副作用,体重增加,5HT2阻断作用 氯氮平奥氮平利培酮,体位性低血压（a1-R阻断作用）,AA的安全性,25.08.2020,5-24,减少TD的 危险性,减少 运动症状,减轻 烦躁不安,改善 认知功能,减轻 阴性症状,EPS发生 率低的好处,增加服 药依从性,EPS发生率低是非典型抗精神病药的共同特征,25.08.2020,5-25,比较（6）,药价-AACA,经济学评价-AA等于或
9、优于CA,费用,AA使用前后，每年经济开支费用的对照研究 直接药费上升 患者依从性提高，生活质量改善 住院天数缩短20-60%，住院次数和费用减少60% 间接支出显著减少，包括缺勤或劳动力丧失，家庭负担与照料，伴发躯体疾病，违法行为和社会福利与救助的支出等,25.08.2020,5-26,Cf.Moller. World Biol Psychiatry.2000;1:204-214. Kane J. Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8.,选择典型的还是非典型的？,阴性症状 抑郁症状和认知损害,选择：非典型,25.08.2020,5-2
10、7,美国首发精神分裂症的治疗规范,第一步：非典型抗精神病药 第二步：第二种非典型抗精神病药 第三步：氯氮平,25.08.2020,5-28,非典型抗精神病药作为 一线药物(除外氯氮平),起始剂量 最小的有效剂量 根据个体反应逐渐增加 确实需要时，在治疗4周后才将剂量增加到较高的有效剂量,通常为单用 普通剂量无效且未出现 EPS，可考虑合并用药,25.08.2020,5-29,结 论,适合长期应用，巩固疗效，预防复发 有助于病人康复，回归社会，提高病人的生活质量,25.08.2020,5-30,非典型抗精神病药作为一线药物,根据疗效： 奥氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利,根据安全性：,奥氮平：体重
11、增加氟哌啶醇 利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌 齐拉西酮：恶心，呕吐， QT延长,25.08.2020,5-31,闭经,泌乳,骨质疏松症,阳痿,男子乳房女性化,催乳素的 持续升高,性功能障碍,血浆催乳素的持续升高 -引起的可能后果,25.08.2020,5-32,奥氮平的 疗效和安全性,有效控制兴奋激越,阳性症状有效,阴性症状有效,改善抑郁症状,改善生活质量,不影响催乳素,不增加 糖尿病风险,可控制的 体重增加,心脏安全性高,发生急性EPS 和TD少或无,有效预防复发,有效改善认知功能,奥氮平能有效治疗精神分裂症,25.08.2020,5-33,恶性综合征,发病率：0.02%2.4% 病因
12、：抗精神病药剂量过大，阻断黑质-纹状体通路的D2受体，引起严重椎体外系反应；阻断下丘脑-脊髓交感神经通路的D2受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，引起震颤产热大汗 脱水高热。 典型症状：1.严重椎体外系反应：包括肌张力升高、震颤和吞咽困难；2.交感神经功能亢进：包括心动过速、大汗和发热，高热可伴意识障碍。 治疗：1.对因治疗：停用抗精神病药和碳酸锂，选用多巴胺部分激动剂金刚烷胺200300 mg/d.2.对症治疗：物理降温、补液、维持酸碱和电解质平衡。,25.08.2020,5-34,非典型抗精神病药的撤药综合征,D2-R超敏综合征 表现为突然撤药后1-2天内精神症状快速发作，可伴有椎体
13、外系反应和高催乳素血症。 5-HT2A-R超敏综合征 表现为突然撤药时，出现神经症状（震颤、肌阵挛和反射亢进）、精神症状（激越）、交感神经症状（寒战、发热、出汗、血压升高）、副交感神经症状（腹泻）。 胆碱受体超敏综合征 表现为突然撤药时，引起拟胆碱能效应，出现失眠、坐立不安、鼻漏、胃肠蠕动增加（恶心、呕吐和腹泻）。 H1-R超敏综合征 表现为突然撤药时，引起拟H1-R效应，出现焦虑、失眠、激越、坐立不安。,25.08.2020,5-35,抑郁障碍的药物治疗,通过提高5-HT和NE能，抗抑郁；通过抗a1 受体、抗胆碱受体、抗组织胺H1受体效应产生镇静，治疗焦虑。 三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米
14、替林 多虑平 老年病人慎用 SSRI: 5-HT 五朵金花 一线药物 SNRI:文拉法辛 度洛西汀 一线药物 米氮平 如何选择:症状 躯体疾病及使用的药物 起效时间 如果无效:时间 剂量 诊断（双相？ 有精神病性症状？） 抗抑郁效果;文拉法辛米氮平SSRI 大剂量或联合使用多种抗抑郁剂要注意5-HT综合征的风险,25.08.2020,5-36,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍的一线药物选择 SSRI SNRI 丁螺环酮 焦虑障碍的二线药物选择 BDZ 避免滥用！ 5-HT1A受体部分激动剂：坦度螺酮 TCA,25.08.2020,5-37,焦虑障碍的药物治疗,强迫症的药物治疗 美国规则系统推荐：当
15、第一种SSRI 无效时，换第二种SSRI，当第二种SSRI无效时，换氯丙咪嗪。 抗强迫效应：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀,25.08.2020,5-38,催眠药的合理使用,第一代：巴比妥类药物、水合氯醛和导眠能 第二代：苯二氮卓类药物 第三代：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆,25.08.2020,5-39,使用苯二氮卓类药物注意事项,老人跌倒和髋部骨折 资料显示：65岁以上的失眠老人，服与不服BZDs的跌倒率都高，但不失眠的老人服BZDs不增加跌倒率。 但65岁以上的老人，服长效BZDs（如安定、氟西泮和氯硝西泮），显著增加跌倒和髋部骨折率，是老人的致死原因之一。 短效药（如咪达唑仑）更容易出现跌倒和髋部骨折。 调查显示：1222例髋部骨折手术的病人，其中病人在髋部骨折前180天内使用的镇静催眠药和其他药物，结果服唑吡坦的髋部骨折差异比为：唑吡坦1.95、BZDs1.46、抗精神病药1.61，抗抑郁药1.46,25.08.2020,5-40,第三代催眠药使用注意事项,诱发抑郁 Z字催眠药激动a1亚单位上的BZD受体，引起镇静/催眠效应，后者引发抑郁。,25.08.2020,5-41,三种非苯二氮卓类药物比较,25.08.2020,5-42,谢谢,
