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1、1,抗菌药物临床应用实践分析,2,抗菌药物临床应用的基本原则,一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药,3,抗菌药物临床应用的基本原则,四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征 六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则,4,原则一,5,临床实践-（1）,患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者体温36-37；WBC4.77109/L；胸片示双下肺纹理增粗紊
2、乱，未见明确实质病变,无指征使用 抗菌药物,6,改临床实践-（2）,无指征使用 抗菌药物,7,原则二,8,临床实践-（3）, 患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪？,没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌,9,原则三,按照药物的抗菌作用特点 及其体内过程特点选择用药,吸收、分布 代谢、排泄,药代学,药效学,10,患者女性，42岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。,抗感染经验性选药不合理,
3、临床实践(4),11,原则四,12, 门诊患者：患者男，45岁，腹股沟淋巴结炎;甲沟炎;头皮囊肿 哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)，单次剂量6g，每日两次。属于单次剂量过大。,超剂量用药,临床实践(5),13, 患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史 ？,临床实践-（6）,没有根据病 人情况选药,14,原则五,联合应用抗菌药物必须有明确指征,15,患者女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背
4、部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。,联合用药不当,临床实践-（7）,16,原则六,严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则,17,非手术患者抗菌药物的预防性应用,用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群 预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据 应针对种最可能细菌的感染进行预防用药 针对某一段特定时间内可能发生的感染 针对种特定菌感染预防用药 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况,预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人
5、群可能发生的感染,预防用药基本原则,18,以下情况不预防性应用抗菌药物,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染； 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者,19,围手术期的概念,“围手术期”（peri-operative period）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。,20,围手术期抗菌药物预防应用目的,预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口
6、感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,21,外科手术预防用药基本原则,规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物。,22,手术预防用抗菌药物选择,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,23,外科手术切口分类与预防用药指征,I类手术（清洁切口） 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作),24,I类
7、手术（清洁切口）： 需要预防使用抗菌药物的条件,25,外科手术切口分类与预防用药指征,全部需要预防使用抗菌药物,26,外科手术切口分类与预防用药指征(三),全部需要预防使用抗菌药物,类切口 （污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,27,1、手术预防用药-药物选择,28,1、手术预防用药-药物选择,选择相对广谱、高效、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。 头孢类抗菌药物为首选 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉
8、素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。,29,围手术期抗菌药物的预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,30,围手术期抗菌药物的预防性应用,胸外科,31,围手术期抗菌药物的预防性应用,普外科,32,围手术期抗菌药物的预防性应用,骨科,33,围手术期抗菌药物的预防性应用,眼、耳鼻喉、口腔科,34,围手术期抗菌药物的预防性应用,泌尿外科,35,围手术期抗菌药物的预防性应用,妇产科,36,围手术期抗菌药物的预防性应用,图标注解： 1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝
9、胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,37,2、手术预防用药-给药时机,应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。,预防用药时机极为关键： 应赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢,38, 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一
10、般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛。,3、手术预防用药-给药剂量,39,应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型,4、手术预防用药-给药频次,40,5、手术预防用药-给药途径, 以静脉给药为主(速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素需1-2小时开始给药) 肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多 抗菌药眼内注射、灌
11、注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 滴眼,41,6、手术预防用药-溶媒选择,溶媒选择,溶媒剂量, 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液, 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml,42,7、手术预防用药-联合用药,抗菌药物以单一药物为主,43,8、手术预防用药-预防用药时间,参照2015版抗菌药物临床应用指导原则制订,44,手术短程预防用药的优点,减少药物不良反应 细菌不易产生耐药菌株 不易引起菌群失调 减轻病人负担 减少资源浪费 减轻护理工作量,45,围手术期抗菌药物的预
12、防性应用小结,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估,手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,46,在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断 3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果
13、的判定） 4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,使用抗菌药物时对病历书写的要求,47,5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。 6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。 7、联合用药：二联抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,使用抗菌药物时对病历书写的要求,48,病历医嘱点评案例一,病案号：5
14、52099，患者男性，22岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用10天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。,49,病历医嘱点评案例二,病案号：579552，患者女性，42岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于2015年12月29日行“腱鞘囊肿切除术”（I/甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒2g+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt。 围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应用指导原则2015年版内容：类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危
15、因素，属无指征预防使用抗菌药物。,50,病历医嘱点评案例三,病案号：574430，患者男性，41岁，诊断：慢性阑尾炎；慢性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢呋辛3g+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid，共5天。 此病历不合理用药之处为： 注射用头孢呋辛的用药剂量及用药频次不合理。根据头孢呋辛说明书内容：一般推荐剂量为0.75g，一日3次；对于较严重的感染，应将剂量增至1.5g，一日3次进行静脉注射。如每日需总剂量3-6g，则间隔时间可增至每6小时一次。,51,病历医嘱点评案例四,病案号：576232，患者女性，66岁，诊断：右耳前表皮囊肿；2型糖尿病。患者于2015年11月20日行
16、“耳前肿物切除术”（/甲），术前（未标明术前30min）给予磺苄西林钠4g+0.9%氯化钠注射液250ml，ivgtt，术后继续给予磺苄西林钠4g+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid，共5天。 围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理，临时医嘱中未标明术前30min给药。根据抗菌药物临床应用指导原则2015版要求，预防用抗菌药物不能选择青霉素类药物且应在术前30min-1小时内给药。喉镜声带肿物切除术属于头颈部手术（经口咽部黏膜），为类切口，预防用药推荐选用第一、二代头孢菌素甲硝唑。耳前肿物切除术（不经咽部黏膜）属于类切口，预防用药推荐选用第一、二代头孢菌素。,52,病历医嘱点评案例五,病历号：556243，患者女性，42岁，诊断：急性胆管炎；急性胆源型胰腺炎（轻症）；胆总管结石；梗阻性黄疸；腹腔粘连，于2015年3月6日13:35至19:00行手术：二次胆道手术+腹腔粘连松解术+胆总管切开胆道镜探查取石术+肝
