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1、1,妊娠期糖尿病的护理查房,2,汇报纲要,简要病情（病史资料） 疾病知识（病因、临床表现、治疗原则、专科护理要点） 护理诊断、措施、评价 健康宣教 护理难点 新进展、新技术,3,病史资料 1,姓名：王雅萱 床号 63 住院号 B83101 年龄：32岁 孕产史：G1P0 末次月经：2014.9.24 预产期: 2015.7.11,4,病史资料 2,主诉：孕37+4周 发现血糖升高3月余 现病史： 孕妇生育史：0-0-0-0，平素月经欠规则15 5/37天，量中，无痛经，LMP2014.9.24，纠正EDC2015.7.11（2015.1.6超声13+3周），停经40+天，查尿-hcg（+），孕
2、2月出现轻微早孕反应（恶心、呕吐），1.6B超提示如孕13+3周大小，与停经时间相符，顾孕周确切，孕5月出现胎动，胎动好，定期做产前检查，孕前否认糖尿病病史，无多饮多尿等不适，孕25+4周及孕28+4周均入院控制血糖，现给与胰岛素8u 早餐及晚餐前5min注射控制，出院后空腹血糖及餐后2小时血糖均正常范围；现孕37+4周，拟“妊娠期糖尿病”收治入院。,5,病史资料 3,护理体检（查体）： 营养中等，无贫血貌，浮肿（），体温37.0，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；心律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；肝脾未触及，腹膨隆，胎位LOA，胎动好
3、；腹围97，宫高32。骨盆测量：髂棘间径26，髂嵴间径28，骶耻外径20，出口横径9。,6,病史资料 4,于7月7日，因孕39+3周，G1P0，妊娠期糖尿病行剖宫产术。 7月11日术后第四天晚餐后2h | 葡萄糖（干片法）8.3mmolL | 患者晚餐后血糖偏高，自诉饮食增量造成，告知患者内分泌科门诊随访血糖，产后6周门诊复查血糖，给于出院。,7,妊娠期糖尿病（GDM)定义,在妊娠首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”（WHO，1997），约占妊娠妇女2%-8%。 按WHO（1990年）糖尿病分型报告定义为在妊娠期首次发现的任何程度糖耐量异常，是2型糖尿病（T
4、2DM）的高危人群。,8,GDM发病率,近年来国内外报道GDM的患病率均明显增加，如美国的Jovanovic等（2001年）报告GDM患病率高达14%，即每年约有135000孕妇为GDM； 国内上海（1999年）11家医院GDM发病率为2.88%（0.74%-3.46&）； 北京大学第一医院2000-2002年为4.9%。,9,GDM病理生理基础,妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。 对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。 孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍。胰岛细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。,10,GDM病理生理基
5、础,通过胎盘从母体获得葡萄糖是胎儿能量的主要来源。 胰岛素及高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄糖的利用取决于胎盘自身产生的胰岛素水平。,11,妊娠期糖代谢特点,雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加,胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自于母体葡萄糖,妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加,孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显提高,所以孕妇的空腹血糖低于非孕妇，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础,其原因为:,（1) 空腹血糖降低,12,妊娠期糖代谢特点,（2）糖负荷反应的改变 非妊娠妇女给予糖负荷后
6、，约30分钟血糖达到峰值，1-2小时后恢复正常。 而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。,13,相互影响,胎儿、新生儿,远期影响,母亲,自然流产、胎儿畸形、FGR、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合症、高胆红素血症等,妊娠期糖尿病孕妇为2型糖尿病高发人群、后代在儿童期、青春期、成年期容易发生肥胖，也是糖尿病高发人群。,子痫发病率增高、早产、羊水过多、难产、酮症酸中毒,糖尿病和妊娠的相互影响,14,GDM的诊断标准,为能及时诊断出GDM的患者，孕期应对所有非糖尿病孕妇进行糖筛查试验。目前最常用的筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（Glucose
7、challenge test，GCT）。,多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊,15,GDM的诊断标准,1、50克葡萄糖负荷试验（GCT） 所有非糖尿病孕妇，在妊娠24-28周随机口服50克葡萄糖，服用方法为：200ml水加50g葡萄糖粉，5分钟内服完。 服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mmol/L（140mg/L），为GCT异常。 2、OGTT试验（葡萄糖耐量试验） GCT1小时血糖=7.8 mmol/L者，需进一步目前采用做75gOGTT，明确GDM的诊断。 如果GCT1小时血糖=11.2mmol/L，首先复查FBG，两
8、次FBG=5.8mmol/L，即可确诊为GDM，不应再做OGTT； GCT1小时血糖=11.2mmol/L，FBG正常者，应进一步做75gOGTT。,16,GDM的治疗,（一）妊娠前 糖尿病患者伴有严重的心血管病史、肾功能减退，或合并增生性视网膜病变未接受激光治疗者不适宜妊娠。 适宜妊娠者怀孕前应停用口服降血糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，减少胎儿畸形的发生。 同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸（斯利安片），预防神经管系统畸形。,17,GDM的治疗,（二）妊娠期血糖的控制 由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制标准与非孕期糖尿病不完全相同。 1、饮
9、食疗法 大多数GDM患者，仅需合理限制饮食即能使血糖在正常范围，但是妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。 孕妇每日热卡摄入一般在1800-2200千卡（7536-10048KJ）。 肥胖孕妇孕期也不应该过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症。 提倡少量多餐制，每日5-6餐。应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。,18,GDM的治疗,2、胰岛素治疗 饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖，包括睡觉前血糖，三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体。 孕期血糖控制标准：睡觉前血糖5.8mmol/L 三餐前血糖5.6mmol/L 餐
10、后2小时血糖6.7mmol/L 血糖异常者应及时加用胰岛素治疗。由于孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，所以，孕期胰岛素使用剂量应个体化。 血糖控制正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，故每周根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。,19,GDM的治疗,3、运动疗法 糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对减低血糖有一定的帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定量的锻炼。 先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。,20,专科护理要点,1.饮食 给予糖尿病饮食， 控制总热量,食物中忌糖量,给予富含维生素、纤维素和钙、铁等矿物质。嘱孕妇严格按营养室标准进食，
11、以利于血糖的控制。 2.遵医嘱测微量血糖并记录。 四点法测微量血糖（三餐后2小时+晚上9点） 五点法测微量血糖（空腹+三餐后2小时+晚上9点） 七点法测微量血糖（空腹+三餐前+三餐后2小时+晚上9点） 3.观察有无烦躁不安、自汗及突然昏迷等低血糖症状,必要时可进一些甜食或巧克力。 4.观察有无极度口渴、软弱无力、口中烂苹果样酮味等酮症酸中毒及电解质紊乱症状。 5.指导患者注意个人卫生，预防皮肤感染。,21,专科护理要点,6.遵照医嘱准确应用胰岛素.孕期不用口服降糖药,临产后手术时改皮下注射为静脉滴注,分娩后恢复皮下注射。 7.加强子宫收缩和阴道出血情况观察，预防产后出血的发生。 8.加强新生儿
12、观察护理,预防呼吸窘迫综合征及加强新生儿的喂养，以免新生儿低血糖的发生。 9.患者可有自主神经功能障碍,易发生直立性低血压,首次起床及产后24h内上厕所应有人陪伴. 10.指导患者出院后在内科门诊继续随访.,22,护理诊断和措施（分娩前）,营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关 向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食及疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食。 嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。 每天监测空腹及三餐后2h血糖，监测血糖动态变化。 告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良
13、后果。,23,护理诊断和措施（分娩前）,疾病知识缺乏：与信息来源不足有关 讲解孕期的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。 讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测的方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢絮乱。 向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。 向孕妇及家属讲解妊高症相关知识，使病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属的支持和理解。,24,护理诊断和措施（分娩前）,焦虑
14、：与担心胎儿健康、妊娠并发症有关。 理解、同情病人的感受，倾听病人的诉说。 在治疗过程中，给与病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。 对病人及其家属进行适当地安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 专业人员应意识到孕妇的脆弱性，除了确实需要外，不要对她们施加过多的治疗措施，尊重孕妇的意愿 ，保证最小的干预。,25,护理诊断和措施（分娩前）,有母儿受伤的危险：（发生低血糖、胎儿宫内窘迫、高血糖素血症） 嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供、每天吸氧两次，每次30min。 告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱产
15、妇及家属遵医嘱使用胰岛素 嘱孕妇做好自我监测,26,护理诊断和措施（产后）,疼痛：与手术创伤，剖宫术麻醉消失有关 1 采取舒适卧位 2.及时系腹带，减轻伤口张力 3.遵医嘱给予止痛剂 4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。 5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时减轻伤口。 6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。,27,护理诊断和措施（产后）,自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关 协助病人进食，洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单位整洁，舒适。 将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅
16、。 待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。 鼓励早下床活动，扶行如厕。 遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 观察输液情况，保证输液管通畅。,28,护理诊断和措施（产后）,潜在并发症： 有产后出血、产褥期感染的可能,29,健康教育（孕前）,年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者，妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，位置孕前以及早孕期血糖正常。,30,健康教育（孕期）,提高患者饮食治疗的遵医行为 在护理过程中护士帮助患者树立信心，积极参与营养治疗，根据血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食，使之既能控制母体糖尿病，又能为发育中的胎儿提供营养需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮
