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1、1,神经外科教学查房,主要内容：颅底骨折 带教老师：刘海龙,xxx xxx年xx月xx日,2,规培医师汇报病史：,姓 名：钱关根 性 别：男 职 业：工人 年 龄：45岁 入院时间：2016年xx月xx日16时17分 家庭地址：嘉兴市南湖区三水湾明丰小区207号,3,病史摘要,主 诉：外伤后致头痛伴意识障碍约1小时余,4,现病史：患者于1小时前骑电动车不慎与轿车发生车祸，伤后昏迷约5分钟，醒后自觉头痛，头晕伴恶心，呕吐1次（呕吐物为内容物），当时无大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症。遂急诊送至我院，行头颅CT检查示：双侧额叶挫伤，必要时复查；枕骨右侧、额骨双侧眼眶骨折，并颅内及右眼眶内积气；附：
2、左侧上颌骨占位。门诊以双侧额叶挫伤收住我科。,5,既往史：平素体健。 个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。,6,查体：意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应迟钝，视力粗测正常，有吞咽反应，饮水可，四肢肌力肌张力未见明显异常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS评分：E3V5M6，14分，T:36.3P:84次/分，R:21 次/分，BP:120/74mmHg。头颅无畸形，后枕部压痛，双侧眼睑青紫肿胀，左侧鼻孔有血迹，口唇无明显紫绀，气管居中，双侧甲状腺未触及重大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显异常杂音。,7,辅助检查： 血常规：WB
3、C 45.92109/L，RBC 4.321012/L，HGB 123g/L, PLT 109109/L 凝血检查、肾功无异常，血糖：10.50mmol/L,肝功示：ALT 93.0U/L, AST 61.2U/L； 心电图示：窦性心律，正常心电图。 我院急诊查CT示：双侧额叶挫伤，必要时复查； 枕骨右侧，额骨双侧眼眶骨折，并颅内及右 眼眶内积气；,8,初步诊断：,1.双侧额叶挫伤； 2.枕骨右侧，额骨双侧眼眶骨折；,9,诊疗过程,1、入院后完善查血、尿常规；肝肾功能检查； 2、给予心电监护，氧气吸入，密切观察神志、瞳孔变化，定期时复查CT，必要时复查头颅MRI，定期复查血生化及血常规； 3、
4、治疗上给与重症监护、止血、抗炎、营养神经、促醒、护胃等对症治疗，加强护理。,10,讨论,1.颅底骨折的概念？ 2.颅底骨折的病因及发病机制？ 3.如何区分脑脊液渗出液与漏出液？,11,颅底骨折概念,多因强烈的间接暴力作用于颅底几处薄弱的区域所致的骨折。 常为线性骨折。,12,颅骨的结构,13,14,病因,颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果。颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大的应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右。同时，颅骨的内、外板拉伸弹性模量和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总
5、是在承受牵张力的部分先破裂。如果打击的强度大、面积小、多以颅骨的局部变形为主，常致凹陷性骨折，伴发的脑损伤也较局限;若着力的面积大而强度较小时则易引起颅骨的整体变形，而发生多发线形骨折或粉碎性骨折，伴发的脑损伤亦较广泛。,15,16,发病机制,一.颅骨局部变形 颅盖(穹窿部)遭受暴力打击时，则外板亦将随之折裂，造成以打击点为中心的凹陷及其外周的环状与线形骨折。若致伤暴力的作用仍未耗尽或属高速强力之打击，则骨折片亦被陷入颅腔内，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。 二.颅骨整体变形 当暴力为横向作用时骨折线往往垂直于矢状线，折向颞部和颅底;当暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前伸至颅前窝，向后
6、可达枕骨，严重时甚至引起矢状缝分离性骨折。,17,发病机制,三.颅骨的拱架结构 颅盖与颅底均有一些骨质增厚的部分，作为颅腔的拱柱和梁架，起到防护颅脑损伤的作用。颅盖的增强部分有：鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱;颅底的增强部分有：中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架;这种规律不仅见于颅盖骨折，尤其多见于颅底骨折，由于颅底厚薄不一，含有许多孔、裂，因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。,18,发病机制,四.颅骨骨折的规律性 暴力作用的方向、速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性，概括如下：暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致，但遇有增厚的颅骨拱
7、梁结构时，常折向骨质薄弱部分，暴力作用的面积小而速度快时，由于颅骨局部承受的压强较大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入颅腔;若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用点面积较小而速度较缓时，则常引起通过着力点的线状骨折;若作用点面积大而速度较缓时，可致粉碎骨折或多发线形骨折。垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打击多致线形骨折，并向作用力轴的方向延伸;往往折向颅底;枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。,19,20,21,22,23,颅底骨折的分类,按骨折线可分为颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折。 额部前方受击，易致颅前窝骨折，顶尖区受击易引起颅中窝
8、骨折，枕部受击易引起颅后窝骨折。,24,颅底骨折的临床表现,25,颅前，中窝骨折,26,脑脊液漏的鉴别方法,将脑脊液滴于白色吸水纸或者纱布上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈 被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或者组织液渗出浸湿那样干后变硬的情况 如收集的是血性脑脊液时，不宜凝固 脑脊液含糖量高，可以用血糖试纸测量,27,颅底骨折的治疗,1、脑脊液漏者，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。 2、着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。 3、脑脊液漏持续23周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。 4、合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。,28,颅底骨折的
9、治疗,颅底骨折用药原则 1、选择抗生素，如青霉素、氯霉素，联合用药预防感染，静脉用药为主。 2、发生颅内感染后，应取炎性分泌物或脑脊液作细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的效果。 3、合并脑损伤者，按脑损伤治疗。,29,颅底骨折的检查,颅骨X线检查仅3050能显示骨折线必要时行CT扫描等检查,30,薄层CT扫描特点：颅底骨折以线性为主，可以仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前中后颅底。路骨折绝大多数由颅盖骨骨折线延伸至颅底而至，少数可因颅底挤压伤造成6；常规CT因层厚较厚，包含的内容和结构较多，部分容积效应明显影响图像质量，而薄层CT扫描由于层厚较薄，扫描层面内重叠的结构和内容相对较少，可以减少部分容积效应的干扰，减少骨骼伪影，提高图像质量有利于显示较小病灶，同时颅底CT扫描受呼吸影响小，扫描范围小，时间短，非螺旋扫描噪声更小7；熟练掌握颅底骨折后所出现的直接征象和各种间接征象，有利于我们及时判断骨折所处的位置和损伤程度，以便于正确的指导临床对病人进行有效的治疗。目前，CT已经被公认为是真的颅底等复杂骨折的金标准8。,31,谢谢！,
