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1、1,CRRT 护理查房重症医学科 2014.5.,2,病程简介,患者马某某，男，50岁。 系“呕吐、腹泻黄色稀水便1天”入院。PE:神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脱水貌，皮肤干，弹性欠佳。两瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏。口唇干，无紫绀。双侧呼吸运动平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR118次/分,心律齐。入院后于感染科抗感染、补液、维持酸碱电解质平衡等对症处理及预防并发症。,3,病程简介,患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规：WBC23.78X 109/L, N67.8%L24.2%,RBC3.46X 1012/L,Hb105g/L PLT309X 109/L
2、。肝功能：TB5.0umol/L ,DB0.9umol/L ,TP59.5G/L, ALT23.5u/L, AST87.7u/L ,AKP50.2u/L, r-GT14.0u/L。肾功能：BUN21.77mmol/L, Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：CK2140.6u/L CK-MB170.4u/L 。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L, Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L ,Ca2+2.01mmol/L。心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊壁水肿；双肾实质回声增强
3、；右肾囊肿；前列腺增生；脾大。院内会诊：转ICU行CRRT治疗。,4,诊 断,1.感染性腹泻 感染性休克 2.肺部感染 ARDS 3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损） 4.糖尿病 5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。,5,主要内容,CRRT的基本概念 适应症及禁忌症 CRRT血管通路的管理 CRRT液体管理 CRRT设备的管理 CRRT常见报警及处理 常见并发症及处理 CRRT监护与记录,6,一、CRRT的基本概念,CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，又名床旁血液滤过。是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连
4、续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。,7,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,History of Continuous Blood Purification,8,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD-连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血
5、液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,9,CBP的溶质清除机制,对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption),10,CRRT 的基本作用原理,滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,11,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧,12,13,弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止,14,弥散作用的原理,15,弥散作用的原理 溶质的清除
6、,血液,半 透 膜,透析液,16,吸附作用的原理,其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择性地吸附某些蛋白质、药物和毒物。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。 膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,17,肾脏替代治疗的原理,18,CBP几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法) CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分） CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVV
7、H 血液灌流 吸附 ？,19,CRRT适应症,肾脏适应症： 急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡 急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿 急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢 急性肾衰伴ARDS 尿毒症症状加重 非肾脏疾病的适应症： 多器官功能衰竭MODS 急性呼吸窘迫综合征ARDS 创伤或挤压综合征 脓毒血症或败血症性休克 药物或毒物中毒 慢性心力衰竭。 肝性脑病 乳酸酸中毒 急性溶血 急性重症胰腺炎 严重液体潴留或需要大量补液 肿瘤溶解综合征 过高热等,20,CRRT禁忌症,无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用： 颅内出血或颅内压升高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变并有难治性心力衰竭 活动
8、性出血及严重凝血功能障碍 无法建立合适的血管通路,21,二、CRRT血管通路的管理,长期通路 病人舒适,颈内静脉,锁骨下静脉,易于插入 狭窄 扭结,股静脉（紧急通路）,易于插入 良好的血流条件 扭结 感染,22,不同的中心静脉导管比较,23,24,导 管 的 构 造,普通流量 侧孔易堵塞,25,再循环,静脉端,动脉端,静脉端,动脉端,再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端,动静脉反向连接重复循环高，透析滤过效率可降低20%-40%,26,双腔导管使用的注意点,双腔导管使用时需注意：留置导管动静脉端在体表的位置，尤其对带侧孔的导管更需要注意其体表的位置，以尽量减少透析导管动脉端的侧孔
9、与血管壁相贴，更有利于引血通畅。（静脉端靠中心侧）,27,常见导管并发症,出血，血肿 严密监测、压迫止血 心律失常 及时调整导管位置 感染 严格遵循无菌操作原则 导管功能障碍 调整导管位置或更换导管 血栓形成或静脉狭窄 拔除导管并对症治疗 意外拔管和滑脱 充分镇静、加强固定,28,病人血管通路准备,按无菌操作规程消毒深静脉插管 用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶液 判断导管的流量 用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净 用同样的方法将V端管腔准备好,29,判断导管的流量,30,连接病人,将血滤管路的端与病人深静脉置管人端连接 开泵，泵速小于100ml/min 当血液引至滤器的端时可在
10、采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时） 血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管人端 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律，变化 当血泵升至所需速度时，再调试补液量，透析液量，除水量逐渐增加，密切观察心律，变化） 钙泵从回路端接三通,31,结束治疗,选择回血程序回血时血泵速度：80100ml/min 断开脉病人端 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液 再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml盐水分别注入留置管 最后以无菌肝素帽旋紧，端口，以无菌纱布包裹备用,32,三、CRRT液体的管理,1、CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？ 2、CRRT中应该如何维持液
11、体平衡？,33,CBP液体的配制,原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度 进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。 注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。,34,HCO3-:35 mmol/L,葡萄糖：10.5 mmol/L,Mg2+:0.94 mmol/L,Ca2+:1.5 mmol/L,南京军区总医院 CBP成分,Na+:140mmol/L,Cl-:110 mmol/L,35,置换液配制注意事项,实际配置环境不符合要求，一定要尽可能地注意无菌操作,配方的个体化调整,36,关
12、于液体平衡,金宝系统内的液体平衡 CRRT液体平衡 患者液体平衡,CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠量,患者的总出入量=其它入量-其它出量- CRRT实际净脱水量,废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量,37,液体平衡的方法,第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量 第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡 第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差,38,液体管理目标,清除液体，但不影响心输出量 补偿液体，增加有效循环血量 不影响肾小球滤过,39,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多； 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡； 由于
13、配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染； 使用未经加热的置换液或透析液可能导致 患者体温过低或出现寒战,40,液体管理中的监测,检测液体的配方以及测定正确的输入路径 液体的配方及配置过程也需严密监控 液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆,41,液体管理中医护配合问题,1. 配方一定要准确 2. 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 3. 正确决定出超滤、输入液量，由医生决定。预计脱水量，由医生决定。出量，根据病人实际情况 CRR出超由护士执行 4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 5. 置换液温度37-40，应根据病人情况调节 6. 静脉
14、营养液、血制品应以泵后输入 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,42,关于液体管理的注意事项,准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量，算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量。 认真做好护理记录,43,四、设备的管理PrismaFlex常见报警及对策,44,CRRT设备的管理,泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵 循环管路：滤器、管路 液体：置换液、透析液 平衡秤系统 监测系统,45,CRRT的组件,血液过滤器套件,血管输入装置 双腔导管,抗凝剂,溶液,加温器,CRRT 系统,46,6个
15、泵（含一个肝素泵） 提供全面治疗方案： 废液泵 透析液泵/ 第二置换液泵 血泵前泵/置换液泵 置换液泵 肝素泵 血液泵,CRRT 机器,空气,漏血,回输管夾,压,压,压,压,秤,秤,秤,秤,47,红色：警告性警报 - 病人危险程度最高 需要操作者迅速采取措施 治疗处于暂停状态 红色：故障性警报 - 安全系统故障 需要操作者迅速采取措施 治疗处于暂停状态 黄色：警示性警报 - 需要采取措施使治疗继续 需要操作者采取相应措施 血泵和抗凝剂泵仍然正常工作 黄色：建议性警报 - 安全系统的信息提示 一种安全系统认为操作者应当了解的状况 治疗正常进行,PRISMAFLEXFLEX警报分级,48,预冲自检未通过的主要原因：排气室监控管路与回输压力传感器连接有泄漏
