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1、1,慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴自发性液气胸护理查房,呼吸内科,2,收集患者资料（陈述者：患者本人，可靠程度：可靠）,姓 名 赵* 性 别 男 年 龄 66岁 民 族 汉族 职 业 务农 婚姻状况 已婚 文化程度 小学 主 诉 反复咳痰喘3年 再发3天，加重 伴胸闷半天 诊 断 慢性阻塞性肺疾 病 急性加重期 右侧自发性液气胸,3,现病史 患者20余天前无明显诱因下出现右侧胸痛，疼痛剧烈，未向他处放射，于咳嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴轻微发热，体温未测，偶有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未
2、予重视，一直未诊治。但因胸痛难以忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温38.0左右，查胸部CT（2014-10-5乐清市第五人民医院）示“右侧胸腔积液”，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来我院门诊，并拟“右侧胸腔积液性质待查”收住入院。 既往病史 无 生命体征 T：36.3C P：102次/分 R：21次/分 BP：107/66mmHg 专科情况患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。,4,入院时护理评估资料,入 院 方 式 步行 生活自理能力 完全不能自理 心 理 状 态 焦虑，紧张，恐惧 睡 眠 质 量 易醒，每日睡眠6-7 h 活 动 范 围 活动
3、受限 排 泄 情 况 尿频 疾 病 认 知 不明确 （其余情况均为正常范围）,医嘱,予呼吸内科级护理 普食 测血压qd，PPD试验 陪客一人、绝对卧床休息 保持大小便通畅 药物抗炎、化痰、活血化瘀及补液营养支持治疗，,5,治疗方案,6,10.3 NS100ml+美罗培南0.5g iv gtt Q8h（10.6停） 左氧氟沙星 0.3g iv gtt B.i.d（10.4停） GS100ml+多索茶碱0.3g+氢化泼尼松30mg iv gtt Q.d（10.8停） NS100ml+泮托拉唑60mg iv gtt Q.d NS100ml+氨溴索90mg iv gtt B.i.d 雾化吸入 NS 2
4、ml+布地奈德1mg+特布他林0.25g+糜蛋白酶4000IU B.i.d 18:00 NS20ml+甲强龙40mg iv st！ 呋塞米20mg iv st！ 右侧胸腔闭式引流术 10.6 NS100ml+阿莫西林钠克拉维酸钾3.6g iv gtt B.i.d 10.6 夹管 10.9 河车大造 3粒 T.i.d 10.10 胸腔内注射安多福20ml,7,护理诊断一,低效性呼吸型态 与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的 限制性通气功能障碍有关,8,开始日期,护理目标,护理措施,效果评价,停止日期,10月3日,1.保持呼吸道通畅，保证气体交换 2.分泌物能够有所稀释或减少 3.促进肺的复张,1.休息与
5、卧位 绝对卧床休息，避免用力、屏气 、咳嗽等增加胸腔内压的活动， 取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰 及胸腔引流。 2. 排气治疗病人的护理 3. 病情观察 观察患者呼吸频率、呼吸困难和 缺氧的情况及治疗后的反应，治 疗后患侧呼吸音的变化，有无心 率加快、血压下降等循环衰竭的 征象 4. 氧疗护理 遵医嘱予以吸氧，一般采用鼻导 管持续低流量吸氧，氧流量 12L/min，避免吸入氧浓度过 高引起二氧化碳潴留 5. 心理支持 病人由于疼痛和呼吸困难会出现 紧张、焦虑、恐惧的情绪，导致 耗氧量增加、呼吸浅快，从而加 重呼吸困难和缺氧。当病人呼吸 困难的时候尽量陪伴和解释，不 能只顾着执行护理而忽视病人的
6、心理状态,1.呼吸道通畅，气体交换正常 2.呼吸道分泌物减少 3.肺的被压缩组织复张明显,9,排气治疗病人的护理,（1）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。 （2）保证有效的引流：确保引流装置安全，引流瓶应放在低于病人胸部 且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm ，以防瓶内的液体反流进入胸腔。观察引流管通畅的情况，水柱是否随呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积液或渗出物堵塞引流管，搬动病人时需要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱病人呼气同时迅速用凡士林纱布封闭引流口并通
7、知医生。 （3）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后再放开。伤口敷料每12天更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。 （4）肺功能的锻炼：鼓励病人每2h进行一次深呼吸或者吹气球练习，以促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避免剧烈的咳嗽。,10,肺的复张情况,10.3,10.4,10.9,11,护理诊断二,活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗 失衡有关,12,护理措施,护理目标,1.保证患者基础护理的实施 2.患者自感疲劳感减退或消失 3.患者能够保持最佳活动水平,1.实施优质护理服务 2.制定活
8、动计划 3.补充营养物质 4.遵医嘱合理吸氧,开始日期,10月3日,效果评价,1患者基础护理落实实施 2.患者自述疲劳感减退 3.患者活动水平得到改善,停止日期,13,护理诊断三,营养失调低于 机体需要量 与食欲减低、摄入减少、呼吸困难 有关,14,护理措施,护理目标,1.增进患者食欲 2.增加进食总热量,1.提供合理膳食，补充营养 2.适当增加活动量,开始日期,10月3日,效果评价,患者食欲增进，进食总热量增加,停止日期,15,护理诊断四,有皮肤完整性受损 的危险 与患者体形消瘦、长期卧床有关,16,护理措施,护理目标,1、 病人能叙述褥疮的原因及预防方法。2、 表示愿意参与对压力性溃疡的预
9、防。3、 病人皮肤保持完整，不发生褥疮,1.认真评估病人皮肤状况 2.制定翻身表，一种姿势不超过2小时 ，翻身时应注意防止引流管脱落 3.指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心 4.严格交接班,开始日期,10月3日,效果评价,患者没有发生褥疮,停止日期,17,护理诊断五,有感染的危险 与患者长期卧床、胸腔闭式引流伤口 有关,18,护理措施,护理目标,1、 病人伤口处保持 干燥清洁，无红肿、无异常分泌物 2、病人无发热,1.密切观察病人体温，一但 出现发热、提示有感染存在 时，应配合医生做好相关实 验室检查的标本采集工作， 特别是分泌物与痰液的细菌 培养及药敏。 2、呼吸道感染的预防：保 持
10、室内空气清新、物品清 洁，定期使用消毒液擦拭， 并用紫外线照射消毒，秋冬 季节要注意保暖，防止受凉。 限制探视人数及次数，避免 与有上呼吸道感染的人接触 3、保持皮肤清洁干燥，勤 更衣和更换床上用品，做好 优质护理 4、引流口护理严格执行无 菌操作，每天更换引流瓶， 更换时注意连接管和接头处 的消毒，伤口敷料每12天 更换一次，有分泌物渗湿或 污染时及时更换。,开始日期,10月3日,效果评价,患者伤口处清洁无红肿无分泌物，无发热,停止日期,19,护理诊断六,疼痛：胸痛 与脏层胸膜破裂、引流管置入 有关,20,护理措施,护理目标,1、 病人能掌握转移疼痛的注意力的技巧 2、避免加重疼痛的因素的产
11、生,1.预防上呼吸道感染，避免 用力咳嗽，必要时给予止 咳剂，减少咳嗽引起的胸膜 的牵拉 2、小心的搬动病人，平缓 的给病人变换体位，避免推 拉动作，防止用力不当引起 引流口的疼痛 3、加强心理护理，倾听病 人的诉说，教会病人正确描 述疼痛的程度及转移疼痛的 技巧，帮助病人找出适宜的 减轻疼痛的方法 4、提供一个舒适安静的环 境，避免精神紧张和消除恐 惧，调整好病人的情绪和行 为,开始日期,10月3日,效果评价,患者能够放松情绪，无加重疼痛的因素产生,停止日期,21,护理诊断七,焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭 式引流术或气胸复发有关,22,护理措施,护理目标,患者自述在心理上和生理上
12、舒适感增加,1.鼓励患者树立战胜疾病的信心 2.为患者提供安全和舒适，减少感官刺激 3.分散转移患者注意力,开始日期,10月3日,效果评价,患者情绪稳定，舒适感增加,停止日期,23,护理诊断八,知识缺乏 缺乏气胸相关知识、预防气胸复发 的知识,24,护理措施,护理目标,1、患者能知晓气胸发病的原因及避免气胸诱发因素、预防复发 2、患者及家属知晓注射碘伏的作用,1.向病人介绍继发型自发性 气胸的发生是由于肺组织有 基础疾病的存在，因此遵医 嘱积极治疗肺部基础疾病对 于预防气胸的发生极为重要 2、避免诱发气胸的因素避 免抬举重物、剧烈咳嗽、屏 气、用力排便等，并采取有 效的预防便秘措施，注意劳 逸
13、结合，在气胸痊愈的1个 月内，不要进行剧烈运动保 持心情愉快，避免情绪波动 3、一旦出现突发性胸痛， 随即感到胸闷、气急时，可 能为气胸复发，应及时就诊 对于气胸反复发生或肺 功能欠佳，不宜手术治 疗的病人，可胸腔内注 入硬化剂，产生无菌性 胸膜炎症，使两层胸膜 粘连、胸膜腔闭锁，达 到防止气胸复发的目的,开始日期,10月10日,效果评价,患者能说出自己气胸发病的原因并避免用力咳嗽,停止日期,10月5日,25,慢性阻塞性肺疾病,定义：慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢支及肺气肿密切相关。 病因： 1、吸烟 2、职业性粉尘和化学物质 3、空气
14、污染 4、感染 5、蛋白酶抗蛋白酶失衡（导致组织结构破坏产生肺气肿） 6、其他，如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变等）,症状： 1、慢性咳嗽（晨起时明显) 2、咳痰 一般为白色黏痰或浆液性泡沫痰，偶有血丝，有细菌感染时为脓性痰 3、气短或呼吸困难 （标志性症状） 4、喘息或胸闷 5、其他 如体重下降、食欲减退等 体征 早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和（或）湿性啰音 病程分期 急性加重期和稳定期 并发症： 慢性呼
15、衰、自发性气胸、肺心病,26,自发性气胸,定义：自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈 诊断依据 1.有突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 2.胸片或胸透见胸腔内积气。 3.或用注射器在胸腔内抽到气体。 临床表现 1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。 2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。,并发症 1.胸腔
16、积液发生率30%40%，多在气胸发病后35天出现，量通常不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。 2.脓气胸继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎，或肺脓肿，或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。 3.血气胸气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。小的出血随血管的收缩和内皮的卷缩而可自动停止；大的血气胸则发病急骤，除胸痛、胸闷、气促外，还有头昏、心慌、面色苍白、皮肤凉湿、血压下降等出血性休克征象，X线检查可见液气平面，胸腔穿刺为全血。 4.慢性气胸部分老年气胸患者由于基础病变的原因致使胸膜裂口不能随压缩而闭合；形成支气管胸膜瘘而难以愈合；支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气；脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充分复张，以致气胸延续3个月以上。 5.纵隔气肿多并发于张力性气胸。气量少时可无明显症状；气量多且发生迅速者则将出现循环-呼吸衰竭，病情极为险恶，体检可见发绀、颈静脉怒张、心搏不能扪及、心浊音界缩小或消失、经常伴有皮下气肿(局部肿胀
