颈内动脉狭窄PPT演示幻灯片

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1、1,颈内动脉狭窄支架植入治疗进展(附一例报道) 毕建忠 来 超-山东大学第二医院神经内科,2,脑血管疾病已成为人类疾病的第三大死亡原因，仅次于心脏病和癌症。 在脑血管疾病中，61%的病人是由于动脉粥样硬化导致血管狭窄，引起脑梗死。 而颈内动脉起始部及虹吸部是颈内动脉粥样硬化好发部位，由此引起的颈内动脉狭窄是目前脑血管病的常见原因。,流行病学,3,颈内动脉自甲状软骨上缘或平对第四颈椎高度起自颈总动脉，沿咽后壁上行至庐底，经颈动脉管入颅腔，通过海绵窦，于前穿质附近分为大脑前动脉和大脑中动脉，供应眼部、大脑半球前3/5血液。 按行程可分四部：颈部、岩部、海绵窦部及大脑部，一般把大脑部与海绵窦部合称为

2、颈内动脉虹吸部。,颈内动脉解剖,4,颈内动脉狭窄可引起TIA、RIND、脑梗死，从而产生相应的临床表现。 颈内动脉狭窄发生卒中的危险性与动脉粥样硬化的程度有关，狭窄越严重，发生卒中的危险性越大。 有症状颈内动脉狭窄比无症状的狭窄发生卒中的危险性更高，约为无症状狭窄的1.5倍。,临床表现,5,根据临床表现及辅助检查： 多谱勒超声（CDUS）和血管造影（CTA、MRA或DSA）。,诊断颈内动脉狭窄的常用方法,6,形态学指标，即通过超声检查，测量内径减少的百分比或面积减少的百分比来计算。,超声计算颈内动脉狭窄的方法一,7,超声计算颈内动脉狭窄的方法一,公式为：内径减少百分比=狭窄近端管腔内径（或彩色

3、血流宽度）-狭窄处残留管腔内径（或彩色血流宽度）/狭窄近端管腔内径（或彩色血流宽度）。,8,超声计算颈内动脉狭窄的方法一,注：也可使用狭窄处原血管内径或使用狭窄远端血管内径来计算，但由于粥样斑块本身对血管内径的影响及狭窄远端血管扩张，使测量不准确，故多采用狭窄近端血管内径来计算。,9,血液动力学指标，即应用多谱勒频谱测量动脉血流速度，根据速度与狭窄程度成正比来计算,超声计算颈内动脉狭窄的方法二,10,诊断标准 (1)无血液动力学意义狭窄（0%-50%）：收缩期峰血流速率120cm/s；舒张末期流速170cm/s；舒张末期流速40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于2。 （4

4、）极严重狭窄（91-99%）：收缩期峰值流速200cm/s；舒张末期流速100cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于4。,超声计算颈内动脉狭窄的方法二,11,DSA、MRA计算颈动脉狭窄方法有3种,12,DSA、MRA计算颈动脉狭窄方法,NASCET法，公式：狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径。 ECST法，公式：狭窄率=（狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄段估计的正常直径。 CC法，公式：（颈总动脉直径-狭窄段直径）/颈总动脉直径。 其中以NASCET法最常用。,13,ECST法 ： (C A)/C100% NASCET法 ： (BA)

5、/B100% CC法 ： (DA)/D100%,14,北美症状性颈动脉内膜切除术标准(NASCET)评价狭窄程度和分级,轻度:狭窄029% 中度:狭窄3069% 重度:狭窄7099% 闭塞:狭窄100%,15,经皮颈内动脉血管成形术和支架植入 （Percutaneous Carotid Angioplasty and Stenting , CAS）,16,定义,是一种通过应用导管介入、放置支架、血管成形，从而扩张狭窄的颈内动脉，达到治疗目的方法。,17,1980年，Mullan等实施了第1例颈动脉经皮腔内血管成形术（PTA） 实验证明效果并不理想，NACPTAR于1993年报道147例研究，术

6、后狭窄率为37%，30天内发生中风、死亡率为9%，并且术后并发症、再狭窄率也较高。,发展简史,18,渐发展应用支架来治疗颈动脉狭窄，安全性和有效性显著提高。 Dietrich等在1996年报道了110例狭窄70有症状病人，应用支架术后死亡率为1.8%（2人），中风率为6.3%（7人）,发展简史,19,近年来，在CAS中应用保护技术，显著降低了术后并发症。 随着CAS技术渐走向成熟，已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段之一。,发展简史,20,CAS的优点,、避免了颈部切口和全身麻醉，以及由插管带来的不适和潜在的肺炎等并发症 、避免了外科手术所致的并发症 、术后恢复快，节省资源,21,Palmaz Wa

7、llstent SMART(shape-memory- alloy-recoverable-technology),目前常用的支架,22,Palmaz支架为球囊扩张式支架 Wallstent、SMART为自膨式支架 自膨式支架可以减少与颈动脉硬化斑块的接触，减少了栓子脱落的风险，故近来多应用自膨式支架。,23,自膨式支架,24,其他支架,第一代支架为裸露金属不锈钢、钛、形状记忆合金制成。缺点是在人体内存在组织相容性等问题，另外支架表面的粗糙度对再狭窄发生有很大的影响。 聚合物涂层支架：减少了身体排异反应，减轻了炎症的发生,25,将药物通过一定的处理涂在金属支架上，当支架植入人体后药物持续高浓度

8、释放，有效预防支架术后再狭窄，有良好的效果。 带药方式有两种：物理包覆法和机械镶嵌法。 携带药物可分为： 血小板功能抑制剂：潘生丁、抵克力得等 抗凝血药物：肝素、华发令、水蛭素等 抗增生药物：紫杉醇、雷帕霉素等（效果良好）,药物支架（Drug-eluting Stent）,26,辅助支架置入术：先球囊扩张，满意后再放支架； 基本支架置入术：先放置自膨式支架，扩张狭窄血管，如效果不理想再应用球囊扩张。,支架安放方法,27,保护装置 的应用,28,、动物及临床实验已经证实了在放置支架的各个过程中均有微栓子释放 ，且颈动脉狭窄程度呈正相关。 、CEA术后发现硬化斑块表面有血栓及质地脆弱的碎屑松散附着

9、,应用依据,29,保护装置类型,、近端球囊阻塞（Proximal balloon occlusion）: Kachel balloon、Parodi anti-embolization catherter 、远端球囊阻塞(Distal balloon occlusion):Henry-Amor balloon、PercuSurg GuardWire、Theron balloon 、远端颈动脉滤过装置(Distal carotid filter)：AccuNet、Angioguard、Bate floating filter、Captura、Carotid Trap、E-Trap、Filterw

10、ire、NeuroShield,30,Theron等首先采用球囊保护技术，将球囊送至狭窄远端的血管，在扩张血管和放置支架过程前，膨胀保护球囊，阻断颈内动脉血流和脱落的栓子通过，放置支架后，将脱落的碎屑冲入颈外动脉。,球囊保护,31,球囊保护缺点,、手术中预扩张时容易导致斑块碎片脱落 、手术中需阻断血流约分钟 、冲入颈外动脉的碎片可能栓塞视网膜动脉或通过大的吻合支栓塞颅内血管 、冲洗及抽吸球囊近端血液不能保证所有的较大碎片被清除,32,滤器保护,Cordis公司研发。是在支架置入前在狭窄远端放置滤伞并打开，网住脱落斑块。滤器为微孔结构，允许血液成份通过，对脑供血影响小。 第一代Angioguar

11、d滤器 第二代Angioguard XP滤器通过外径小，伞架安全性高 Reimers等报道在53%患者的滤器收集内容中，肉眼可见碎屑，其成份为泡沫细胞、纤维蛋白和胆固醇碎片。,33,滤器保护优点,不需阻断血流，显著降低了栓塞发生的机会，手术期栓塞并发症发生率降低到01.2%，,34,使用滤器保护装置时的注意事项,、选择合适大小的滤器，打开后直径较狭窄远端正常血管直径大0.51.0mm。 过小时无法完全过滤 过大时滤器边缘未完全撑开，会遗留空隙 、根据狭窄近端血管的走行对过滤伞头端导丝进行合理塑形，使导丝和滤器顺利通过狭窄部位 、滤器放置到狭窄远端约cm以外，留出距离放置支架 、滤器回收时必须使

12、用回收鞘，使回收鞘标记和滤器导丝上的近端标记重叠，将二者锁紧，防止滤器意外打开导致碎片脱落。,35,滤器保护装置的缺陷,、对于严重狭窄时使用滤器亦可能导致碎片脱落 、滤器并不能滤过所有的碎片 、碎片较多时，回收滤器时也可能使碎片外滋,36,滤器保护装置,37,颈动脉支架置入术（CAS）操作步骤,38,术前准备,术前天给予肠溶阿司匹林、噻氯吡啶口服 完善各项检查：血常规、肝肾功、凝血功能、心电图、胸片等 术前谈话，取得病人及家属的主动配合 术前常规行造影剂过敏实验、普鲁卡因皮试、青霉素皮试 术前腹股沟及会阴部备皮 术前小时禁食、建立静脉通道,39,术中操作,.经皮穿刺血管造影评价:采用Seldi

13、nger技术在股动脉穿刺行升主动脉造影，行双颈动脉选择性造影对颈动脉狭窄程度作出精确的评估，再行双侧脑血管造影了解颈动脉远段及颅内动脉狭窄闭塞情况。确定施行CAS时，即全身肝素化。 2.长鞘(指引导管)置入其后可持续滴人肝素盐水，以防鞘管内血栓形成。 3.脑保护装置通过狭窄部实施保护:Angiogard脑保护装置是一根0.014导丝在其柔软头端导丝之后有一可收放的半球形滤器的保护装置，未打开前收在外径为1.20 mm的外壳内。将其准确、轻柔地通过狭窄部，撤除外壳，打开保护滤器。无脑保护装置时也可选择适宜的导丝，通过颈动脉狭窄部将其置于头颅基底部，远端不要进人颅内。,40,术中操作,4.狭窄段扩

14、张:为放置支架前的扩张，选用直径2-6 mm、长2040 mm的扩张球囊。扩张前静脉注人阿托品1 mg，防止出现因在颈动脉分叉部扩张刺激颈动脉窦造成的心动过缓和血压下降。 5.支架植人:常选用10mm30 mm的Wallstent支架或8 mm30 mm的Smart和OptiMed支架。释放后支架跨越狭窄部尾端。支架一般不要放到颈内动脉迂曲部，尾端以不 悬浮于颈总动脉内为好。 6.植人后整复:支架植人后有部分病人残存明显的狭窄，极少病人还可能有支架扩张不良或变形。如狭窄部直径4 mm或呈明显蜂腰样，需再扩张及整覆。再扩张的球囊应与颈内动脉直径一致，一般选用直径4-5 mm，最大不超过6 mm进

15、行扩张，以防造成颈内动脉损伤。,41,术中操作,7.造影评价:支架植人后造影，了解治疗效果，与术前进行对比。 .留置股动脉短鞘:因病人采用了全身肝素化，术终一般不立即撤除鞘管，而将短鞘留置，待ACT150 s时再予拔除，这一过程一般需3-4 小时。,42,术中注意事项,、术中血压增高可加用降压药物 、应用指引导管或长鞘有利于操作的完成 、要用好导丝 ，导丝通过狭窄部时应轻柔，在无阻力或很小阻力的情况下通过狭窄部，操作完成前导丝都应始终保持在颈内动脉内，脱出会增加操作困难，不利于意外问题(如夹层)的处理。 、释放支架前支架导管要彻底排气，导人支架时要尽量减少通过狭窄部和迂曲部的阻力。 、避免使用

16、高压扩张，一般不要超过8-10 atm，既可防止球囊的意外破裂，也不会引起大的闭塞性夹层 、采用缓慢扩张、缓慢排空、缓慢撤管的轻柔操作手法，撤出球囊前应充分排空球囊，防止囊壁拖拉内膜。,43,术后处理,术后支架表面容易形成血栓，形成新的狭窄或脱落形成栓子，故术后继续应用阿司匹林、噻氯吡啶个月，也有配合应用低分子肝素（应监测血PT）。 绝对卧床小时，股动脉穿刺处加压包扎后沙袋压迫小时 应用抗感染药物,44,CAS与颈动脉内膜剥脱术（CEA）比较,45,关于颈动脉内膜剥脱术 （Carotidendarterectomy，CEA） 由美国、加拿大50个中心进行的NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)已证实可以降低颈动脉狭窄发生卒中的危险性。,46,NASCET研究证实（有症状病人） 对于严重狭窄（70%-90%）患者，进行的CEA手术有效； 对于中度狭窄（50-69%）病人，CEA比内科药物更有效（p=0.045）； 对于轻度狭窄（30-49%）患者，CEA与内科治疗无显著差异。,临床研究